Troubles somatoformes douloureux

La CIM-11 classera les troubles somatoformes douloureux persistants en grande partie dans la catégorie neutre d’un point de vue interprétatif des “douleurs chroniques primaires”, abandonnant ainsi l’ancien concept de “psychogénie monocausale” – une introduction au tableau clinique.

Selon la CIM-10, les troubles somatoformes douloureux persistants sont des pathologies qui provoquent une douleur persistante, sévère et atroce qui ne peut pas être expliquée, ou pas entièrement, par une lésion physique. La CIM-11 classera ces troubles douloureux dans la catégorie neutre de la “douleur chronique primaire”, abandonnant ainsi l’ancien concept de “psychogénie monocausale” [1].

Physiopathologie

La douleur chronique chez les patients atteints de troubles somatoformes douloureux est associée à des altérations fonctionnelles de la perception et du traitement de la douleur, qui reposent sur différents mécanismes physiopathologiques [2]. D’un point de vue neuro-anatomique, on peut citer des processus de sensibilisation à la douleur ascendants au niveau de la terminaison nerveuse libre périphérique, de la moelle épinière, du thalamus, du cortex somatosensoriel ainsi que du système limbique. De plus, la recherche sur les placebos/nocebos a mis en évidence des influences descendantes du cerveau frontal sur le système limbique, le gris périaqueducal et la moelle épinière qui modulent la douleur [3].

Étiologie : biographie et biologie

Les stimuli environnementaux peuvent modifier la physiologie de la douleur de manière insidieuse ou accidentelle. Le point de départ d’une aggravation accidentelle de la douleur est souvent un accident ou une intervention chirurgicale, c’est-à-dire des événements qui interagissent avec une vulnérabilité correspondante. La sévérité du déclencheur de la douleur somato-nociceptive n’indique cependant pas la sévérité de la maladie somatoforme douloureuse qui s’ensuit.

Un facteur de vulnérabilité fréquent est un niveau de stress important lié à l’histoire de vie, qui peut également contribuer de manière significative au maintien du trouble douloureux [2]. Le lien avec les expériences aversives de l’enfance a été décrit très tôt comme “Pain Proneness” [4]. Le terme de travail “Action Proneness” [5] se réfère à une vulnérabilité accrue après des influences aversives à l’âge adulte et se traduit souvent cliniquement par un comportement hyperactif prédisposant à la douleur avec négligence des besoins physiques (hyperalgésie induite par le stress).

La migration involontaire et l’expérience de la guerre peuvent également contribuer à la sensibilisation à la douleur [6].

Anamnèse de la douleur

Les patients souffrant de troubles somatoformes douloureux rapportent souvent des douleurs de type brûlure, tiraillement ou pression d’intensité élevée à très élevée (EVA >6 sur l’échelle NRS). Les symptômes associés les plus fréquents sont une sensibilité accrue au toucher, des engourdissements dans les acres ou des dysesthésies par fourmillement. Les symptômes associés, qui indiquent un stress nerveux central considérable, sont les troubles du sommeil, de la compréhension, de la mémoire à court terme et de la concentration, ainsi que la somnolence et l’épuisement prématuré. Le mécanisme d’amplification des stimuli, en plus de l’hyperalgésie, est indiqué par des rapports faisant état d’une sensibilité somatosensorielle généralement accrue aux stimuli (bruit, lumière, foule) et d’une irritabilité émotionnelle accrue (impatience, agressivité, anxiété).

Les facteurs d’aggravation de la douleur souvent cités spontanément sont les efforts physiques, le maintien prolongé d’une position corporelle ou l’application d’une pression. Lorsqu’on les interroge, de nombreux patients confirment en outre que le stress, la pression du temps et des attentes, les exigences accrues en matière de capacité de concentration ainsi que la dépense physique et mentale sont des amplificateurs de la douleur. Alors que la relaxation, la chaleur ou la distraction sont souvent perçues comme soulageant la douleur, les thérapies analgésiques n’ont typiquement pas d’effet percutant.

Résultats cliniques de l’examen physique

Un état corporel neurologique et rhumatologique minutieux est la base d’un examen clinique dans le cas des maladies somatoformes douloureuses. Indépendamment des lésions éventuellement présentes, on constate souvent des modifications fonctionnelles de l’appareil locomoteur avec peu de motricité spontanée, de mauvaises postures, des postures contraignantes, des limitations de mouvement dues à la douleur, une démarche prudente ainsi que des mouvements hésitants ou ralentis. Les examens cliniques manuels révèlent souvent des myogéloses, généralement sous la forme d’une tension dure dans la région de l’épaule et du cou. De nombreux patients souffrant de douleurs myofasciales présentent des points de déclenchement correspondants et de nombreux patients souffrant de douleurs généralisées présentent souvent une hyperalgésie des tenderpoints (insertions tendineuses dolentes à la pression selon les anciens critères de la fibromyalgie de 1990). Comme les troubles somatoformes douloureux s’accompagnent généralement d’un abaissement des seuils de douleur à la pression ou d’une augmentation des valeurs NRS [7], la sensibilité à la douleur devrait toujours être vérifiée par des méthodes algométriques.

Comorbidité psychiatrique

Comme les troubles somatoformes douloureux sont régulièrement associés à des symptômes psychologiques, il existe un risque d’interprétation causale simpliste des symptômes douloureux comme étant le résultat de “processus de somatisation”. Environ deux tiers des patients souffrant de douleurs dans notre centre universitaire tertiaire pour les troubles somatoformes douloureux remplissent en même temps les critères formels d’une dépression, et environ un tiers rapporte des pensées suicidaires à l’admission. Étant donné que les symptômes dépressifs peuvent être une conséquence, une co-cause, un symptôme parallèle ou une alternance avec des douleurs chroniques, il est nécessaire d’examiner soigneusement la causalité présumée sur le long terme. Souvent, les symptômes psychiatriques sont liés aux mêmes influences que la douleur (par exemple, privation de la petite enfance, détresse pendant des années, traumatisme). Par conséquent, une grande partie des patients présentent des seuils abaissés pour les stimuli de douleur, d’anxiété et de stress. En conséquence, de très nombreux patients souffrant de douleurs font état d’une anxiété fortement accrue et d’une surcharge de stimuli, par exemple dans les grands magasins, les transports en commun, ainsi que d’un évitement croissant de ces situations. Les troubles post-traumatiques sont également très fréquents en tant que comorbidité, les flashbacks associés sont souvent somatosensoriels et peuvent avoir une relation de causalité présumée avec l’expérience de la douleur [8]. On constate également chez une proportion importante de patients souffrant de douleurs somatoformes un style d’attachement insécurisé et des problèmes interpersonnels plus importants, qui peuvent souvent être classés comme des troubles de la personnalité. Les problèmes de dépendance (opiacés, benzodiazépines, nicotine, alcool) sont également souvent comorbides, la dépendance iatrogène aux opioïdes étant un problème spécifique non résolu.

Traitement multimodal personnalisé de la douleur

Contrairement aux formes de douleur d’origine lésionnelle, les interventions d’infiltration périphérique ou les traitements analgésiques conventionnels ne sont pas efficaces dans le cas des maladies somatoformes douloureuses. Les substances co-analgésiques telles que les antidépresseurs tricycliques ou les ISRS peuvent être utilisées en fonction du profil du trouble, par analogie avec les directives du traitement de la fibromyalgie [9].
Le “réapprentissage” des processus de traitement de la douleur est l’objectif essentiel d’un traitement multimodal de la douleur [10]. Sur le plan neurobiologique, cela se traduit par une modulation positive des zones somatosensorielles, affectivo-limbiques, cognitivo-mnésiques et comportementales du cerveau. Ce processus de réapprentissage doit être encouragé dans le cadre d’un traitement multimodal personnalisé de la douleur par un large éventail d’interventions thérapeutiques impliquant différentes disciplines dans un cadre individuel et de groupe. Les interventions ergothérapeutiques et physiothérapeutiques concernent, entre autres, la planification et l’introduction d’interventions dosées de reconditionnement, de relaxation et d’activation du plaisir. L’établissement d’un profil des contraintes et des ressources psychologiques conduit à des interventions ciblées pour modifier individuellement le comportement et le vécu liés à la douleur, dans le sens d’une psychoéducation. Les objectifs de changement psychologiques déterminants sont le soulagement émotionnel, la réduction de la catastrophisation de la douleur, la récupération de perspectives d’action, une gestion du stress plus efficace ainsi que l’augmentation du sentiment de compétence, de contrôle et d’efficacité personnelle. Chez certains patients, le traitement multimodal personnalisé de la douleur peut être la première étape pour approfondir les processus de clarification et d’adaptation entamés dans le cadre d’une psychothérapie ambulatoire.

Expertise des troubles somatoformes douloureux

L’expertise médicale des troubles somatoformes douloureux a connu en Suisse un changement de paradigme attendu depuis longtemps avec l’arrêt directeur 9C_492/2014 du Tribunal fédéral en 2015. En particulier, la construction de la “présomption de surmontabilité volontaire” qui, de 2004 à 2015, était en quelque sorte l’argument de refus global des demandes de pension pour ce type de pathologie, a été rejetée. Il existe aujourd’hui des directives d’évaluation médicale adéquates pour les troubles somatoformes douloureux (www.sappm.ch/ueber-uns/begutachtung), qui devraient conduire à une évaluation plus ouverte et plus adaptée à chaque cas. Le catalogue de lignes directrices fournit à l’expert une grille d’orientation complète qui met systématiquement en lumière les modèles de caractéristiques (indicateurs) déterminants pour le diagnostic, le pronostic et la pondération des conséquences éventuelles du handicap.

Messages Take-Home

Les patients souffrant de troubles somatoformes douloureux présentent des modifications significatives de la perception de la douleur et du traitement de la douleur par le système nerveux central.
Les troubles de la douleur somatoforme ne doivent en aucun cas être considérés comme des diagnostics d’exclusion, mais se distinguent par des modèles de propriétés caractéristiques.
Les composantes somatoformes de la douleur sont souvent comorbides avec la douleur nociceptive-lésionnelle.
Un traitement approprié des troubles douloureux chroniques suppose la détection ciblée d’indices cliniques de composantes somatoformes de la douleur.
L’évaluation des douleurs somatoformes dans le contexte de l’évaluation de la capacité de travail du patient se fait conformément aux directives actuelles en ce qui concerne les critères indicatifs positifs.

Littérature :

Treede RD, et al. : Une classification de la douleur chronique pour la CIM-11. Douleur 2015 ; 156(6) : 1003-1007.
Jennings EM, et al : Hyperalgésie induite par le stress. Prog Neurobiol 2014 ; 121 : 1-18.
Frisaldi E, et al : Placebo and nocebo effects : a complex interplay between psychological factors and neurochemical networks. Am J Clin Hypn 2015 ; 57(3) : 267-284.
Egle UT, et al : Les relations parent-enfant comme prédisposition au syndrome de douleur psychogène à l’âge adulte. Une étude rétrospective contrôlée en relation avec G. L. Engel’s “pain-proneness”. Psychother Psychosom Med Psychol 1991 ; 41(7) : 247-256.
Van Houdenhove B, et al. : Y a-t-il un lien entre la “douleur-prononciation” et l'”action-prononciation” ? Douleur 1987 ; 29 (1) : 113-117.
Studer M, et al. : Stress psychosociaux et sensibilité à la douleur dans le trouble douloureux chronique avec facteurs somatiques et psychologiques (F45.41). Douleur 2017 ; 31(1) : 40-46.
Egloff N, et al : Hypersensibilité et hyperalgésie dans les troubles somatoformes douloureux. General Hospital Psychiatry 2014 ; 36(3) : 284-290.
Egloff N, et al. : Traumatisme et douleur chronique : un autre modèle d’interaction. Journal of Pain Research 2013 ; (6) : 765-770.
Sommer C, et al : Drug therapy of fibromyalgia syndrome : Updated guidelines 2017 and overview of systematic review articles. Douleur 2017 ; 31(3) : 274-284.
Arnold B, et al. : Traitement multimodal de la douleur pour le traitement des syndromes douloureux chroniques. Un document de consensus de la commission ad hoc sur le traitement multimodal interdisciplinaire de la douleur de la Société allemande de la douleur sur les contenus du traitement. Douleur 2014 ; 5 : 459-472.