Si un patient souffre d’une inflammation chronique des muqueuses du nez et des sinus, il faut y regarder de plus près. La variante polype, en particulier, pourrait être associée à un asthme bronchique sévère non allergique. Le cours post-universitaire de la Société suisse d’allergologie et d’immunologie (SSAI) à Grindelwald a porté sur les différentes sous-formes de la rhinosinusite chronique et leur traitement ciblé.
En Europe, plus de 10% de la population souffre de rhinosinusite chronique. Le médecin généraliste, en tant que premier recours, est d’une importance capitale dans cette maladie, non seulement parce qu’elle est extrêmement fréquente, mais aussi en raison des comorbidités observées, au premier rang desquelles l’association avec un asthme bronchique sévère.
Le diagnostic clinique de la rhinosinusite chronique repose sur les symptômes typiques d’obstruction nasale, de sécrétion, de perturbation de l’odorat et de douleur à la tête ou au visage. Des troubles non spécifiques tels que maux de gorge, fatigue, température subfébrile, mauvaise haleine et troubles du sommeil sont également rapportés. Les symptômes doivent être prédominants pendant plus de douze semaines pour être considérés comme chroniques.
Claus Bachert, chef de clinique au département d’oto-rhino-laryngologie (ORL) de l’Université de Gand, Belgique. La rhinosinusite chronique de l’adulte se caractérise par l’apparition, selon des voies différentes, d’une variante polypée ou non polypée du gonflement diffus de la muqueuse des sinus (voir la classification de Gent du SRC avec ou sans polypes nasaux). La forme non polypoïde se caractérise par une fibrose et une déposition de collagène, tandis que la rhinosinusite chronique avec polypes se caractérise plutôt par la formation d’œdèmes. Au niveau des chimiokines, les deux formes sont également contrôlées par des cytokines différentes.
L’asthme et les polypes nasaux vont de pair
Il semble justement que la forme associée aux polypes nasaux puisse être divisée en différents “endotypes”. Cela permet par exemple de mieux distinguer les patients qui bénéficient d’un traitement chirurgical à long terme de ceux qui présentent un risque élevé de récidive après une intervention chirurgicale, a expliqué l’expert.
La compréhension de la rhinosinusite chronique a globalement évolué : Une maladie qui était jusqu’à présent définie par ses symptômes et sa durée se présente de plus en plus comme un tableau clinique hétérogène, dont la distinction devient possible au niveau immunologique sur la base du profil des cytokines. En conséquence, des approches plus différenciées émergent également dans la thérapie. La rhinosinusite chronique semble être un ensemble d’affections qui ne peuvent pas être distinguées de manière fiable sur le plan clinique. L’étude de biomarqueurs spécifiques et de médiateurs de l’inflammation joue un rôle de plus en plus important dans la poursuite de la différenciation de ce tableau clinique hétérogène. Dans la rhinosinusite polypoïde, l’interleukine-5 se révèle être la cytokine la plus importante.
Intolérance à l’ASS ?
Pour le médecin de premier recours, le message principal est le suivant : les patients atteints de rhinosinusite chronique souffrent aussi souvent de maladies des voies respiratoires inférieures. L’association avec l’asthme et la rhinite allergique est déjà connue. Selon de nouvelles données, la rhinosinusite chronique sans rhinite allergique est corrélée à l’apparition de l’asthme bronchique tardif, qui est un asthme non allergique. Celui-ci ne se caractérise pas seulement par une apparition plus tardive, mais par un taux élevé d’éosinophiles dans le sang ou les crachats. Cette forme d’asthme est plus fréquente chez les patients atteints de rhinosinusite polypoïde et est également associée (en Europe) au syndrome d’intolérance à l’aspirine. L’intolérance à l’acide acétylsalicylique chez les asthmatiques présentant des polypes nasaux est connue sous le nom de triade de l’aspirine ou sous le nom de “maladie de Widal”. “Contrairement aux patients en Belgique, nous n’avons pas trouvé d’association entre les polypes positifs à l’interleukine 5, l’asthme et l’intolérance à l’AAS chez les patients chinois dans une étude menée à l’université de Chengdu”, a rapporté le professeur Bachert.
Les staphylocoques jouent un rôle de superantigènes
Quel est le lien entre l’asthme et les polypes nasaux ? L’hypothèse est que les staphylocoques peuvent libérer différentes entérotoxines dans le nez, qui agissent à leur tour comme des superantigènes et activent ainsi les cellules B et T dans la muqueuse nasale. Chez une grande partie des patients européens, le nez est colonisé par le staphylocoque doré. Si des polypes nasaux s’y ajoutent, la phagocytose des staphylocoques devient plus difficile, d’autant plus si le tabagisme ou les infections virales affaiblissent la membrane basale. Il en résulte une forte production d’anticorps IgE spécifiques dirigés contre les superantigènes. Ceux-ci n’ont été associés que récemment à l’asthme bronchique, et plus précisément à la forme sévère, non allergique, en phase terminale.
Alors que les patients atteints de rhinosinusite chronique et d’asthme présentent souvent des polypes, la rhinosinusite chronique polypoïde semble à son tour englober un groupe hétérogène de pathologies, avec différents niveaux de risque d’asthme bronchique. En particulier, dans le groupe de patients souffrant d’asthme bronchique sévère, un patient sur deux rapporte également une maladie des sinus.
L’interleukine-5 en ligne de mire
Dans la rhinosinusite chronique à polypes, les éosinophiles caractérisent l’inflammation. Une quantité excessive d’IgE est produite dans la muqueuse nasale. La cytokine caractéristique est l’interleukine IL-5 ; un polype positif à l’IL-5 indique une comorbidité asthmatique. Ce sont précisément ces patients qui présentent un risque élevé de récidive après l’ablation chirurgicale des polypes. En revanche, la rhinosinusite chronique sans polypes semble davantage associée à une fibrose et à une déposition de collagène dans les sinus.
Approches médicamenteuses
L’objectif principal du traitement est de réduire l’inflammation. Outre les corticostéroïdes nasaux, qui sont autorisés dans cette indication, des stratégies spécifiques ciblant l’infiltration éosinophile sont actuellement à l’étude : Le mépolizumab, anticorps monoclonal anti-interleukine 5, utilisé jusqu’à présent chez les patients souffrant d’asthme sévère résistant aux stéroïdes et présentant une éosinophilie concomitante, est un candidat prometteur ; ainsi que l’omalizumab, anticorps anti-IgE, qui ne semble pas seulement efficace dans l’asthme allergique. Dans une étude pilote menée chez des patients souffrant de polypes nasaux et d’asthme, dans laquelle un patient sur deux présentait un asthme allergique, le traitement par omalizumab a amélioré les symptômes des voies respiratoires supérieures et inférieures, indépendamment de l’atopie existante. Les premiers résultats dans la réduction des polypes nasaux ainsi que dans l’amélioration de l’odorat sont prometteurs avec les deux médicaments biologiques, a résumé le professeur Bachert.
Les antibiotiques sont en revanche réservés aux cas d’exacerbation aiguë : Un traitement associant la doxycycline et un corticostéroïde donne de bons résultats.
Dr Anka Stegmeier-Petroianu
Source : “Chronic rhinosinusitis : Role of allergy and subform-adapted therapy”, exposé présenté au cours post-universitaire de la Société suisse d’allergologie et d’immunologie (SSAI), 25 janvier 2014, Grindelwald
Littérature :
- Bachert C, et al : Rhinosinusite chronique et asthme : nouvelle compréhension du rôle des IgE “au-dessus de l’atopie”. J Intern Med 2012 Aug ; 272(2) : 133-143. doi : 10.1111/j.1365-2796.2012.02559.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(3) : 30-32
