Un nouveau document de consensus recommande une stratégie "Treat-to-target

L’artérite à cellules géantes et la polymyalgie rhumatismale sont des maladies rhumatismales inflammatoires qui apparaissent souvent ensemble et qui touchent presque exclusivement les plus de 50 ans. Dans les deux cas, les glucocorticoïdes sont utilisés dans un premier temps, mais la dose de stéroïdes doit être réduite au fil du temps pour éviter les effets négatifs d’une utilisation à long terme. Dans le cadre d’un traitement économe en stéroïdes, les immunosuppresseurs et les produits biologiques ont fait leurs preuves en tant qu’add-on.

La polymyalgie rhumatismale se caractérise par une inflammation des articulations, des gaines tendineuses, des enthèses et des bourses séreuses. Elle touche principalement les personnes âgées, avec une prévalence nettement plus élevée chez les femmes. Il existe des recoupements importants entre la polymyalgie rhumatismale (PMR) et l’artérite à cellules géantes (ACG), a souligné le professeur Frank Buttgereit, directeur adjoint de la clinique et chef de clinique, Charité Universitätsmedizin Berlin [1]. Il existe une association entre la PMR et le RZA dans au moins 50% des cas. Les diagnostics différentiels importants sont la polyarthrite rhumatoïde séronégative, la spondyloarthrite, les arthropathies cristallines, la myosite auto-immune, la fibromyalgie et l’ostéoarthrite [2]. Les glucocorticoïdes restent un pilier important du traitement, mais doivent être supprimés au cours de l’évolution. Outre le méthotrexate (MTX), le blocage de l’interleukine (IL)-6 par le tocilizumab est une option thérapeutique efficace permettant d’économiser les stéroïdes dans la RMP. En outre, des données prometteuses sont désormais disponibles sur le rituximab et le tofacitinib, a indiqué le conférencier [1].

En cas de PMR, demander une échographie duplex des artères temporales

Si, chez les personnes de plus de 50 ans, pendant au moins. Deux semaines, des douleurs musculaires persistantes au niveau des épaules et/ou de la ceinture pelvienne, accompagnées d’une raideur matinale prononcée et de symptômes généraux tels que fièvre, fatigue, perte de poids, dépression ou sueurs nocturnes, peuvent être l’expression d’une RMP [3]. Les céphalées d’apparition récente et accentuées par la bitemporale, les douleurs à la mastication, l’hypersensibilité du cuir chevelu et les troubles de la vision sont typiques d’un RZA [4]. Le RZA s’accompagne également de symptômes généraux tels que fièvre ou perte de poids. L’étiopathogénie de la PMR ou de la RZA n’est pas encore totalement élucidée ; on suppose que des facteurs génétiques, des infections, des processus de vieillissement du système immunitaire et vasculaire et des perturbations des axes endocriniens jouent un rôle étiologique important [5]. La RZA et la PMR sont typiquement associées à une augmentation des marqueurs inflammatoires ; le diagnostic de laboratoire est indiqué par la détection d’une accélération de la BSG et/ou d’une augmentation de la CRP. Les examens d’imagerie (encadré) peuvent confirmer le diagnostic de suspicion. Le professeur Buttgereit a conseillé de rechercher la présence d’un ACR (subclinique) par échographie vasculaire/angiographie lors de l’examen initial d’une RMR, car cela peut avoir des implications thérapeutiques [1].

En cas de RMP, l’échographie révèle une inflammation au niveau des articulations et des bourses séreuses des épaules et des hanches. Des sauts de calibre et un épaississement concentrique de la paroi (signe du “halo”) à faible écho sur l’échographie Doppler couleur sont caractéristiques de la RZA. Selon le professeur Buttgereit [1], une IRM de la ceinture scapulaire basée sur le contraste est utile pour le diagnostic différentiel de la RMP. C’est ce qui ressort notamment d’une étude publiée en 2024 par Fruth et al. [19]. Les corticostéroïdes sont considérés comme le traitement d’induction standard de la PMR et de la RZA. Parmi les alternatives de traitement économes en stéroïdes, les données sur le tocilizumab sont les meilleures pour la RZA et les formes sévères de RMP résistantes au MTX [11,15,16].

Algorithme de traitement avec MTX et tocilizumab comme add-on

Dans l’article de Dejaco et al. publié en 2024 dans le journal Annals of the Rheumatic Diseases. recommande une stratégie “treat-to-target”, proposant comme objectif thérapeutique la rémission, ainsi que la prévention de l’ischémie tissulaire et des lésions vasculaires (tableau 1) [1,6].

La rémission est définie comme l’absence de symptômes cliniques et d’inflammation systémique. Le professeur Buttgereit a expliqué que les glucocorticoïdes (GC) restent le traitement de première ligne de la PMR et du RZA [1]. Pour la PMR, il recommande un traitement initial par prednisolone (p.o.) à une dose de 12,5-25 mg/j par jour, suivi d’un régime d’arrêt individuel [3]. En règle générale, la dose de prednisolone doit encore être de 10 mg/j après 4 à 10 semaines. En cas de rechute, la dose doit à nouveau être légèrement augmentée temporairement. Si l’on ne parvient pas à réduire les stéroïdes comme prévu, on peut ajouter l’immunosuppresseur méthotrexate (MTX) pour réduire la dose cumulée de GC et le taux de rechute [7]. La plupart des études utilisent des doses de MTX de 10-15 mg/semaine p.o. ou s.c.. Dans plusieurs études prospectives randomisées, le MTX s’est révélé efficace, mais le nombre de cas était à chaque fois plutôt faible [8–10]. Le tocilizumab, un anticorps monoclonal bloquant le récepteur de l’interleukine (IL)-6, a également montré un grand potentiel d’économie de GC et s’est avéré particulièrement efficace dans les formes sévères de RMP et en présence de RMP et de RZA [11–13]. Dans une étude randomisée de preuve de concept, le rituximab (RTX) a également montré des effets notables d’économie de corticostéroïdes [14]. En Suisse, le tocilizumab (Actemra®) a reçu une autorisation officielle dans le domaine d’indication de l’artérite à cellules géantes, tandis qu’une garantie de paiement peut être demandée pour la RMP [7,17]. Pour éviter une cécité imminente en cas de RZA, il est recommandé d’administrer un traitement pulsé i.v. de méthylprednisolone (250-1000 mg/jour) pendant trois jours au stade initial du traitement [15,18].

Congrès : réunion annuelle de l’EULAR

Littérature :

“Polymyalgia rheumatica : What is new”, Prof. Dr. med. Frank Buttgereit, EULAR Annual Meeting, Vienna, 12-15 june, 2024.
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Buttgereit F, et al : Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis : A Systematic Review. JAMA 2016 ; 315(22) : 2442-2458.
Schäfer VS, et al : Ultrasound cut-off values for intima-media thickness of temporal, facial and axillary arters in giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2017 ; 56(9) : 1479-1483.
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