Le 15 janvier 2015, la Journée zurichoise de l’hypertension s’est tenue pour la dixième fois à l’Hôpital universitaire de Zurich. Cinq minutes avant le début de l’événement, le grand amphithéâtre Est était déjà plein à craquer, et les personnes arrivant plus tard ont dû s’asseoir ou rester debout dans les escaliers. Les conférenciers ont démontré dans leurs exposés que ce grand intérêt était justifié : Des nouveautés ont été présentées sur la gestion de la pression artérielle après un accident vasculaire cérébral et sur la dénervation rénale, ainsi qu’une substance antihypertensive au principe d’action nouveau et prometteur.
Le Dr Susanne Wegener, Zurich, a donné des informations sur la gestion de la pression artérielle après un accident vasculaire cérébral. 75% des patients victimes d’un AVC aigu ont une pression artérielle élevée ; les raisons en sont le stress, la douleur, une vessie pleine ou des nausées, mais aussi éventuellement une réaction systémique à la perturbation locale de la circulation sanguine afin de maintenir la perfusion.
Gestion de la pression artérielle après un accident vasculaire cérébral
La question de savoir s’il faut réduire la pression artérielle et comment le faire est controversée. Les partisans de la réduction de la pression artérielle affirment qu’une pression artérielle élevée est associée à un mauvais résultat et augmente le risque de récidives précoces, et que la réduction de la pression artérielle réduit le risque d’hémorragie. L’argument contre la réduction de la pression artérielle est que la circulation sanguine dans la pénombre doit être maintenue pour obtenir une amélioration du résultat. L’essai ENOS, publié en 2014, a montré que la réduction de la pression artérielle dans l’AVC aigu n’avait pas d’impact sur l’ampleur du handicap [1]. L’intervenante a recommandé de tenir compte des points clés suivants :
- Réduire les valeurs de pression artérielle supérieures à 220/120 mmHg dans tous les cas.
- Avant et après une lyse, les valeurs de pression artérielle doivent être inférieures à 185/110 mmHg.
- Baisser prudemment la pression artérielle, au maximum de 15 à 25% en 24 heures.
- Une normalisation de la pression artérielle est observée à partir du 2e-3e mois de grossesse. L’objectif est d’atteindre un taux de survie de 100 % à partir du 15e jour après l’événement aigu, voire plus tôt en cas de comorbidités telles qu’un infarctus du myocarde ou un anévrisme de l’aorte.
- Une réduction en dessous de 120 mmHg n’est pas bénéfique, l’objectif de pression artérielle de 140/90 mmHg reste d’actualité.
- Après une hémorragie cérébrale, selon l’étude INTERACT II, la pression artérielle doit être abaissée à moins de 140 mmHg dans les 24 premières heures.
La mort dans l’âme : du nouveau sur la dénervation rénale
Le professeur Thomas F. Lüscher, Zurich, a présenté les dernières informations sur la dénervation rénale. Le fonctionnement de la dénervation rénale est dû à la forte innervation sympathique efférente et afférente des reins. A l’hôpital universitaire de Zurich, une cinquantaine de patients souffrant d’hypertension résistante aux traitements ont été traités jusqu’à présent par dénervation rénale. Chez ces derniers, une réduction moyenne de la pression artérielle systolique de 30 mmHg et de la pression artérielle diastolique de 10 mmHg a été obtenue après 3 à 6 mois. Environ 70% des patients sont devenus normotendus – mais avec la poursuite d’un traitement antihypertenseur. L’essai Symplicity HTN-3, dans lequel la moitié des patients ont été “traités” par ablation Sham, a donné des résultats moins bons : Aucune baisse significative de la pression artérielle n’a été observée chez les patients ayant subi une ablation des nerfs [2].
Le professeur Lüscher a exprimé ses doutes quant à la qualité des interventions effectuées. Une analyse des données a montré que la plupart des patients n’ont probablement pas été bien ablatés, c’est-à-dire qu’il n’y a pas eu suffisamment de nerfs sympathiques sectionnés. En effet, il s’est avéré qu’une baisse significative de la pression artérielle était également détectable dans Symplicity HTN-3 après 12 à 16 ablations. L’insuffisance des ablations est probablement due au fait que la plupart des cardiologues en ablation dans Symplicity HTN-3 étaient totalement inexpérimentés en ce qui concerne la technique d’ablation des nerfs rénaux. Les études précédentes avaient montré que l’ampleur de la réduction de la pression artérielle dépendait directement du nombre de cordons nerveux déchargés. “En outre, il est important d’effectuer l’ablation à proximité de la bifurcation de l’artère rénale, c’est-à-dire à proximité du rein et non de l’aorte”, a déclaré le professeur Lüscher. “C’est la seule façon d’attraper suffisamment de cordons nerveux”. Le conférencier a recommandé de mener d’autres études sur la dénervation rénale, notamment en utilisant des systèmes multi-électrodes.
Un autre problème de Symplicity HTN-3 était la forte proportion d’Afro-Américains dans la population étudiée. Ces patients ne répondent généralement pas bien à la dénervation, car ils ont des taux de rénine plus faibles et sont plus sensibles au sel (ce que l’on appelle l'”hypertension à faible rénine”) que les membres d’autres groupes ethniques. Le professeur Lüscher a expliqué la raison la plus probable de cette différence : “Sur les bateaux qui transportaient les Noirs africains en Amérique en tant qu’esclaves, la mortalité était très élevée – ceux qui avaient tendance à retenir l’eau et le sel survivaient. Il existe donc une sélection génétique chez leurs descendants, les Afro-Américains d’aujourd’hui, qui a maintenant un effet défavorable sur la régulation de la pression artérielle”.
L’inhibition de la néprilysine améliore le résultat en cas d’insuffisance cardiaque
Le professeur Frank Ruschitzka, de Zurich, a présenté dans son exposé un nouveau principe actif pour réduire la pression artérielle. Selon lui, les IEC (et en particulier le périndopril) restent les meilleurs antihypertenseurs, car ils sont les seules substances à avoir réduit la mortalité dans les études. Une nouvelle molécule est en cours de développement (LCZ696), qui consiste en une combinaison d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine et d’un inhibiteur de l’enzyme néprilysine. La néprilysine accélère la dégradation des hormones vasoactives, dont les peptides natriurétiques (NP), qui abaissent la pression artérielle. L’inhibition de la néprilysine, qui correspond à une modulation neurohumorale, renforce les NP. L’administration de LCZ696 seul ne réduit guère la pression artérielle, mais en association avec le valsartan, on observe une réduction significative de la pression artérielle. Cette combinaison est également appelée “inhibiteur du récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine à double action” (ARNI).
L’étude PARADIGM-HF a testé la nouvelle combinaison de médicaments contre l’énalapril dans l’insuffisance cardiaque, avec des résultats étonnants et très impressionnants, publiés dans le NEJM en septembre 2014 [3]. L’étude a été interrompue prématurément après un suivi médian de 27 mois, car les patients du groupe LCZ696 sont décédés beaucoup moins souvent et ont été moins hospitalisés que les patients du groupe énalapril. Peu d’effets secondaires ont été observés : L’hypotension et l’angioedème étaient plus fréquents dans le groupe LCZ696, mais l’insuffisance rénale, l’hyperkaliémie et la toux étaient moins fréquentes que dans le groupe énalapril. L’autorisation de mise sur le marché du nouveau médicament est attendue pour la fin de cette année ou le début de l’année prochaine, d’abord pour l’indication de l’insuffisance cardiaque ; d’autres études sont en cours pour déterminer si et comment la combinaison de substances actives peut également être utilisée pour l’hypertension.
Source : 10e Journée zurichoise de l’hypertension, UniversitätsSpital, 15 janvier 2015
Littérature :
- The ENOS Trial Investigators : Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS) : a partial-factorial randomised controlled trial. Lancet 2014 ; publié en ligne le 14 octobre ; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61121-1 (accès libre).
- Bhatt DL, et al : A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med 2014 ; 370 : 1393-1401. DOI : 10.1056/NEJMoa1402670.
- McMurray J, et al : Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014 ; 371 : 993-1004. DOI : 10.1056/NEJMoa1409077.
CARDIOVASC 2015 ; 14(2) : 29-30
