Les Américains abaissent encore la définition de l’hypertension, qui passe de ≥140/90 mmHg à ≥130/80 mmHg. La nouvelle ligne directrice a fait l’objet de discussions passionnées lors du congrès de l’AHA.
Les nouvelles lignes directrices proviennent de deux grandes associations américaines de cardiologie, l’AHA et l’ACC [1]. La limite de <120/<80 mmHg y est définie comme normale, comme auparavant. Si les valeurs systoliques – pour des valeurs diastoliques identiques – sont supérieures, à savoir entre 120 et 129, on parle déjà d'”hypertension” selon les nouvelles directives, alors que les anciennes directives américaines parlaient de “préhypertension” lorsque la valeur diastolique était également de 80 mmHg ou plus. A partir de valeurs de 130 (syst.) ou 80 mmHg (diast.), il s’agit désormais d’une hypertension de degré 1 (anciennement “préhypertension”) et à la limite “habituelle” de 140/90 mmHg, il s’agit déjà d’une hypertension de degré 2. Les personnes dont les valeurs systoliques et diastoliques se situent dans deux catégories différentes appartiennent au groupe supérieur. Pour la première fois depuis 2003, la définition de l’hypertension est ainsi modifiée.
Dans la prévention primaire des patients dont le risque d’ASCVD à 10 ans calculé est d’au moins 10%, 130/80 mmHg est désormais le seuil pour le traitement médicamenteux. Les auteurs recommandent d’utiliser les ACC/AHA Pooled Cohort Equations comme calculateur de risque [2]. Celui-ci n’est validé que pour la population américaine âgée de 45 à 79 ans et sans traitement concomitant par statine. Pour les autres personnes concernées, les valeurs initiales de ≥140/90 mmHg restent valables comme seuil de médication. Les deux sont des recommandations de classe I. Cela contraste également avec les directives précédentes, appelées JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) [3]. Là, la limite pour les antihypertenseurs dans la population générale était de 140/90 mmHg. Des valeurs de ≥130/80 mmHg n’étaient considérées comme nécessitant un traitement qu’en présence d’un diabète ou d’une maladie rénale chronique.
Les auteurs avancent l’argument d’un risque cardiovasculaire déjà nettement accru pour des valeurs supérieures à la nouvelle limite définie. L’augmentation du risque en cas d’hypertension de stade 2 (nouvellement définie) est connue depuis longtemps, mais de plus en plus de données suggèrent un continuum : même en cas d'”hypertension artérielle” (nouvellement définie) et d’hypertension de stade 1 (nouvellement définie), de nombreux éléments indiquent une augmentation sensible du risque. La catégorisation est basée sur des études cliniques observationnelles et randomisées, ainsi que sur des méta-analyses correspondantes, qui partent d’un hazard ratio
- entre 1,1 et 1,5 pour des valeurs de 120-129/80-84 mmHg vs. <120/80 mmHg
- et entre 1,5 et 2,0 pour des valeurs de 130-139/85-89 mmHg vs. <120/80 mmHg
sortir. Compte tenu de cette augmentation considérable du risque, le terme “préhypertension” est trompeur (car minimisant) et doit être abandonné. La critique implicite des termes utilisés dans les lignes directrices européennes, qui qualifient encore de “normale”/”haute normale” une pression artérielle à partir de 120 à 139 et de 80 à 89, résonne déjà ici. On peut se demander combien de temps ils tiendront.
Pathologisation de toute une société ?
Avec l’introduction des nouvelles directives, une réduction inférieure à 130/80 mmHg deviendra également le nouvel objectif thérapeutique pour de nombreux patients déjà sous traitement, à savoir ceux qui présentent un risque d’ASCVD à 10 ans d’au moins 10% ou une maladie cardiovasculaire déjà connue (recommandation de classe I). Pour tous les autres hypertendus, une réduction en dessous de ces valeurs semble également raisonnable, notent les nouvelles lignes directrices (classe de recommandation IIb). Les directives actuelles ne se contentent donc pas de pathologiser d’un seul coup une grande partie de la société occidentale, mais déclarent également inefficace (ou plus précisément : insuffisamment efficace) le traitement actuel de nombreux patients hypertendus. La publication elle-même parle d’une bonne moitié de la population américaine qui, selon la définition actuelle, présente une hypertension de grade 1. A titre de comparaison, avec le seuil initial, c’était tout de même déjà un tiers. Les données proviennent d’une étude concomitante [4] qui visait à examiner l’impact potentiel des nouvelles lignes directrices.
Même avec la nouvelle limite, les mesures de style de vie telles que la perte de poids, une alimentation saine, une restriction de l’apport en sodium/une augmentation de l’apport en potassium, l’exercice physique ou une consommation modérée d’alcool restent les premiers piliers importants de la gestion de l’hypertension, affirment en revanche les auteurs. Cela concernerait une grande partie des personnes nouvellement définies comme hypertendues. En conséquence, il ne faut s’attendre qu’à une faible augmentation des prescriptions médicamenteuses dans ce domaine (recommandées auparavant à 34% et désormais à 36%) [4]. En outre, les mesures de la pression artérielle lors d’une seule visite sont encore trop souvent utilisées comme base pour le calcul de la prévalence. Il en résulte une surestimation de la prévalence de l’hypertension. Selon ces directives et les précédentes, il faut au moins deux mesures dans au moins deux visites. Il n’est pas clair dans quelle mesure cette règle standard est respectée dans la pratique et lors de la prescription.
La définition d’une pression artérielle saine reste la même, poursuivent les Américains. Alors qu’auparavant, la soi-disant “pré-hypertension” (120-139/80-89) devait alerter les médecins et les inciter à prêter une attention particulière à la pression artérielle, aujourd’hui, il s’agit déjà d’une pression systolique “élevée” de 120-129.
Les auteurs font toutefois une concession à leurs détracteurs : ils estiment en effet qu’une proportion considérable des personnes déjà traitées devra être soumise à un nouveau traitement plus agressif pour atteindre les valeurs cibles. 53% seraient désormais au-dessus, contre 39% avec la définition initiale [4].
Les avis divergent
En Europe, les anciennes valeurs de tension artérielle sont maintenues pour le moment. Mais la “fuite en avant” américaine fait aussi beaucoup parler d’elle, avec des points de vue tout à fait controversés. Là où il y a un diagnostic, il y a toujours une thérapie évidente, et comme les mesures de style de vie toujours mentionnées sont loin d’être de simples mesures de “bien-être”, mais qu’elles exigent pour beaucoup une discipline considérable et impliquent des restrictions dans la vie quotidienne, le souhait d’une solution prétendument simple avec des médicaments dans la pratique de tous les jours sera rapidement présent.
Malgré tout, on peut s’attendre à ce que les valeurs cibles soient bientôt plus basses dans notre pays, l’ESC travaillant actuellement d’arrache-pied à l’élaboration d’une nouvelle ligne directrice qui remplacera la précédente de 2013 [5]. L’été 2018 devrait être le bon moment. Le suspense reste donc entier.
Enfin, il convient de noter que les nouvelles lignes directrices américaines ne sont pas seulement en opposition avec les lignes directrices européennes actuelles, mais qu’elles représentent aussi, d’une certaine manière, un changement par rapport au JNC 8 [6], le successeur controversé du JNC 7, qui allait exactement dans la direction opposée, à savoir vers un “assouplissement” autoproclamé des valeurs limites. Selon le JNC-8, les patients de plus de 60 ans ne devaient être traités qu’à partir de 150/90 mmHg et ramenés à ces valeurs cibles. Bien qu’il ne s’agisse pas de réajuster à des valeurs plus élevées tous les patients qui atteignent actuellement des valeurs plus basses, mais plutôt de dire qu’une réduction à moins de 150 apporte déjà un bon bénéfice, cela semble difficilement compatible avec l’esprit des nouvelles lignes directrices. Ici, la limite de 130 mmHg s’applique aussi clairement aux personnes âgées, plus précisément aux hypertendus de 65 ans ou plus non institutionnalisés, capables de marcher et de participer à la vie sociale (recommandation de classe I). En cas de charge de comorbidité élevée et d’espérance de vie limitée, une approche individuelle serait préférable (classe IIa).
Le débat ne fait donc que s’ouvrir et il est probable qu’il continuera d’occuper intensément le monde de la cardiologie à l’avenir. Le tableau 1 présente un aperçu des lignes directrices correspondantes de ces dernières années.
Source : American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2017, 11-15 novembre 2017, Anaheim
Littérature :
- Whelton PK, et al : 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension 2017 Nov 13. DOI : 10.1161/HYP.000000000065 [Epub ahead of print].
- ACC/AHA Pooled Cohort Equations. http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/
- Chobanian AV, et al. : Septième rapport du Comité national mixte sur la prévention, la détection, l’évaluation et le traitement de l’hypertension artérielle. Hypertension 2003 ; 42(6) : 1206-1252.
- Muntner P, et al. : Potential U.S. Population Impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. Circulation 2017 Nov 13. DOI : 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032582 [Epub ahead of Print].
- Mancia G, et al. : 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension : The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013 ; 31(7) : 1281-1357.
- James PA, et al. : 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults – Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014 ; 311(5) : 507-520.
CARDIOVASC 2017 ; 16(6) : 28-30
