Le phimosis est un rétrécissement du prépuce dans sa partie antérieure. Une caractéristique fréquente est que le prépuce ne peut pas être retiré ou seulement partiellement. L’éventail des troubles subjectifs va de l’absence de symptômes à la rétention urinaire en passant par les balanoposthites, les troubles sexuels et les infections urinaires récidivantes. Il est important de reconnaître le phimosis et de recommander la circoncision si elle est indiquée, car la maladie est très souvent progressive à l’âge adulte et les troubles augmentent avec l’évolution. L’article suivant présente les possibilités de détection diagnostique et les pistes thérapeutiques.
Jusqu’à la fin de la deuxième année, le prépuce n’est pas réductible chez 20% des garçons. Ce n’est qu’à partir de la troisième année de vie que cela devient pathologique. Cependant, le problème de l’étroitesse du prépuce ne concerne pas uniquement les enfants, mais également les adolescents et les adultes de tous âges. Ainsi, le rétrécissement du prépuce peut être congénital ou acquis. Si un rétrécissement congénital du prépuce n’est pas traité, il pose inévitablement des problèmes jusqu’au plus tard au début de l’âge adulte, souvent sous la forme d’une érection douloureuse.
Divers symptômes peuvent indiquer un phimosis. Une caractéristique fréquente est que le prépuce ne peut pas être rétracté, ou seulement partiellement. Outre l’absence de symptômes, les troubles subjectifs suivants peuvent notamment apparaître : Balanoposthites, troubles sexuels, infections urinaires récidivantes, rétention urinaire.
Approches diagnostiques
Le diagnostic doit être posé cliniquement sur la base de la morphologie typique. Le prépuce ne peut pas être rétracté, ou seulement partiellement (Fig. 1).
Si un anneau de laçage serré apparaît lorsque vous vous rétractez, cela peut également indiquer un phimosis nécessitant un traitement. Il existe une grande variation dans ce domaine, allant de formes très étroites à un phimosis élastique et relatif.
Pour diagnostiquer le rétrécissement du prépuce, il est important de recueillir les antécédents médicaux, par exemple les maladies antérieures telles que le diabète sucré ont une importance considérable. Si un rétrécissement du prépuce survient à l’âge adulte, il convient d’exclure un diabète sucré.
Les symptômes tels que les troubles mictionnels peuvent également indiquer un phimosis, car les rétrécissements de haut niveau, en masquant le méat, peuvent être associés à un jet d’urine affaibli ou tordu. Dans les situations extrêmes, le prépuce se gonfle. Cela peut à son tour entraîner des infections urinaires récurrentes. Des rétentions urinaires chroniques et une décompensation du haut appareil urinaire pouvant aller jusqu’à la rétention urinaire ont été décrites dans de rares cas. Une telle symptomatologie mictionnelle nécessite en outre un examen échographique de l’appareil urinaire.
L’anamnèse comprend également l’examen des troubles sexuels. Souvent, les hommes indiquent des douleurs lors de l’érection et des rapports sexuels. Dans certains cas, il peut en résulter des troubles de l’érection.
Il est également judicieux de s’interroger sur l’hygiène, qui est souvent limitée. Les résidus de peau morte, de sébum, de sperme et d’urine s’accumulent sous le prépuce, ce qui peut provoquer une odeur désagréable et une inflammation. Cela peut entraîner des balanoposthites.
Lors de l’examen physique, on observe parfois des maladies de la peau telles qu’un lichen scléreux ou un psoriasis associé à un phimosis. Mais il faut également faire attention aux blessures du prépuce lors des rapports sexuels ou de la masturbation , car elles peuvent entraîner des modifications cicatricielles et également un rétrécissement du prépuce.
Plastie d’élargissement comme alternative à la circoncision
En cas de rétrécissement du prépuce, il ne faut en aucun cas essayer de le repousser de force, car cela peut encore favoriser un rétrécissement par inflammation suivi d’une cicatrisation.
Les garçons pré-pubères ont de bonnes chances de se débarrasser de ce problème de pénis étroit et gênant. Il s’agit d’appliquer une pommade à base de cortisone (par ex. bétaméthasone 0,1%) deux fois par jour pendant quatre semaines. Après deux semaines, les parents commencent à repousser doucement le prépuce en évitant les déchirures. Jusqu’à trois quarts des patients répondent initialement à la corticothérapie locale, mais le taux de récidive est considérable et seuls environ 30% des garçons peuvent être guéris durablement de manière conservatrice. Le taux de réponse primaire élevé est dû en partie au traitement des garçons présentant un rétrécissement physiologique du prépuce. Cette forme de thérapie ne représente qu’un rôle mineur dans le phimosis de l’adulte.
Dans la plupart des cas, le rétrécissement du prépuce est traité chirurgicalement par circoncision. Après avoir détaché le prépuce, on procède soit à une circoncision légère, qui laisse une partie du prépuce en place, soit à une circoncision radicale (complète) du prépuce, qui laisse le gland entièrement exposé. Si une circoncision plastique partielle est effectuée, il peut en résulter une récidive du phimosis.
Si le phimosis ne doit pas être éliminé par une circoncision, une autre technique de traitement chirurgical s’offre à vous : la plastie d’élargissement. Dans ce cas, le prépuce est incisé longitudinalement et suturé transversalement. Il existe toutefois un risque que les cicatrices se rétractent et que le prépuce se rétrécisse à nouveau. L’avantage de la reconstruction plastique est la conservation visuelle du prépuce.
La ligature de la dissection consiste à lier le prépuce après l’avoir incisé dorsalement à l’aide d’une clochette (plastibell). La procédure est particulièrement adaptée aux nourrissons et aux jeunes enfants.
Conséquences d’une circoncision
La circoncision dure environ une demi-heure et peut, dans la plupart des cas, être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. L’intervention présente peu de complications. Les principales complications sont les hémorragies postopératoires et les infections de plaies. Une légère réduction de la sensibilité du gland est tolérée sans problème. Les naissances de méats et la fistule urétrale sont des complications très rares de l’intervention chirurgicale. Les mesures de soutien postopératoires comprennent des bains à la camomille pénienne, qui améliorent la tendance à la cicatrisation, ainsi que des pansements à base de pommade, par exemple Bepanthen®. En cas de phimosis, les frais sont pris en charge par l’assurance maladie. La vie sexuelle n’est pas affectée négativement par la circoncision.
Phimosis non traité
En l’absence de traitement, les symptômes réapparaissent régulièrement. Certains scientifiques estiment que le phimosis augmente le risque de développer un cancer du pénis. Le smegma sous le prépuce formerait avec le temps des substances cancérigènes, mais le lien exact n’est pas encore clair.
Dans ce contexte, le paraphimosis ou “col espagnol” constitue une urgence. Dans ce cas, en érection, il se produit un étranglement à la jonction du gland et de la tige, ce qui empêche le sang de s’écouler. En conséquence, le gland gonfle douloureusement et il n’est plus possible de rétracter le prépuce. Sous le gland se forme un anneau épais qui ressemble à une collerette. Le gonflement doit être éliminé en urgence par une réduction manuelle ou une incision dorsale. Lors de la réduction manuelle, il est recommandé de réduire le gonflement par pression et massage, puis de ramener le prépuce sur le gland à l’aide d’un gel lubrifiant. L’incision dorsale peut être réalisée sous anesthésie locale, en utilisant un scalpel pour inciser l’anneau de laçage jusqu’à ce qu’une réduction soit possible. Dans tous les cas, la circoncision est ensuite indiquée.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- De nombreux symptômes peuvent indiquer un phimosis : Balanoposthites, troubles sexuels, infections urinaires récidivantes, rétention urinaire.
- Le traitement conservateur au moyen de pommades à base de cortisone, en particulier chez les garçons prépubères, a certes un taux de réponse élevé, mais aussi un taux de récidive élevé.
- La circoncision est soit parcimonieuse (une partie du prépuce est conservée), soit radicale (circoncision complète). L’intervention est courte et présente peu de complications.
- La plastie d’élargissement consiste à inciser le prépuce dans le sens de la longueur et à le suturer transversalement. L’avantage est la préservation visuelle du prépuce.
- La ligature de la dissection, qui consiste à ligaturer le prépuce après l’avoir incisé dorsalement à l’aide d’une clochette (plastibell), est particulièrement adaptée aux enfants et aux nourrissons.
- Un phimosis non traité peut entraîner une gêne, voire un cancer du pénis.
Dr. med. Christoph Kraft
