Un siècle d'histoire des allergies alimentaires

DERMATOLOGIE PRAXIS a déjà publié plusieurs articles sur l’épidémiologie, la clinique, le diagnostic moderne et le traitement des allergies alimentaires ainsi que sur les intolérances alimentaires [1–7]. Cet article présente un bref aperçu de l’histoire des allergies alimentaires au cours des 100 dernières années. Nous passerons ensuite en revue quelques jalons du diagnostic des allergies alimentaires et aborderons le phénomène des allergies alimentaires létales, connu depuis les années 80. Une deuxième partie sur les modes de déclenchement rares et la désensibilisation orale sera publiée dans le prochain numéro de cette revue.

La première communication scientifiquement prouvée d’une allergie alimentaire ne date que du début du XXe siècle : en 1912, le pédiatre américain Oscar Menderson Schloss (1882-1952) a été le premier à confirmer l’origine alimentaire de certaines allergies à l’aide de tests cutanés. Il a pu attribuer un cas d’allergie alimentaire à la consommation d’œufs : un test de scarification (scratch test) avec des protéines d’œuf de poule s’est révélé positif. Il a également réussi à tester des fractions partielles de la protéine de manière isolée et a constaté que l’ovomucoïde était, avec l’ovoglobuline et l’ovomucine, celle qui provoquait le plus de réactions allergiques cutanées. Il a également testé la farine d’avoine et les amandes. Ce travail est une étape importante dans l’histoire de l’allergie et, après la parution d’une autre publication, le test de grattage, initialement utilisé par Blackley en 1873 pour détecter une allergie au pollen, est devenu la méthode de routine pour détecter une allergie alimentaire. (Fig. 2). Aide de l’intradermotuberculination, introduite en 1908 par Mendel et Mantoux sous le nom de test à la tuberculine, Karl Prausnitz (1876-1963) et Heinz Küstner (1897-1963) sont parvenus en 1921 à transmettre passivement une allergie au poisson au moyen du sérum de la personne allergique. Il a cependant été rapidement reconnu que les tests intradermiques avec des aliments pouvaient être faussement négatifs, soit – en cas de symptômes exclusivement gastro-intestinaux – parce que la peau ne représente pas l’organe de choc, soit parce que la préparation de l’extrait dénature les allergènes concernés. Certains auteurs ont attiré l’attention sur le fait que seuls les produits de dégradation fermentative sont allergisants. Il est intéressant de noter que Max Werner (1911-1987) a constaté ce qu’il appelle une “réaction cutanée catamnestique”. Selon cette dernière, les tests intradermiques contenant des allergènes alimentaires ne sont positifs qu’après 10 à 14 jours de carence, une observation confirmée par d’autres auteurs. Le prick-test modifié a été développé par Helmtraut Ebruster et publié en 1959, là aussi initialement avec des allergènes inhalés. En raison des connaissances acquises depuis les années 70, selon lesquelles les tests cutanés avec des extraits commerciaux de fruits et de légumes sont plus souvent faussement négatifs, la méthode du prick-to-prick a été de plus en plus utilisée pour tester ces allergènes – en plus des tests de grattage avec du matériel natif. L’aiguille du prick-test est directement enfoncée dans les fruits frais, puis le prick-test est effectué avec la même aiguille (figures 2 et 3).

Fig. 2 : échec des tests cutanés avec prick-test standardisé, avec prick-to-prick-test et avec scratch-tests avec du céleri rave

Fig. 3 : Prick-to-prick test avec le jacquier

Méthodes de test alternatives avant la découverte des IgE

Comme les tests cutanés avec les allergies alimentaires échouaient souvent (résultats faussement négatifs et faussement positifs), d’autres méthodes de test, pas toujours fiables, ont été utilisées – en plus des tests de réexposition – comme l’augmentation de la fréquence du pouls après une exposition alimentaire (après la coca), l’indice leucopénique, la diminution des basophiles, le test d’effondrement des thrombocytes (Fig.4), ou – en cas de symptomatologie exclusivement gastro-intestinale – les prélèvements d’exposition ciblés et coûteux sur l’intestin grêle sous contrôle radiologique, entre autres, sont proposés. Le “test leucocytotoxique” (test de Bryan), développé vers la fin des années 50 par Black et Bryan pour détecter les allergies aux aliments et aux additifs, est basé sur l’estimation microscopique des changements induits par l’activation et l’autolyse des leucocytes après mélange du sang avec des allergènes et des extraits d’aliments. Le test n’a pas été autorisé aux États-Unis en raison de son inutilité pour la détection des allergies. Le test antigène-leucocyte-cellulaire-antibody (ALCAT) ou test d’activation leucocytaire, qui est encore aujourd’hui présenté à comme une méthode de diagnostic permettant de déterminer qualitativement les intolérances alimentaires, est en fin de compte une évolution du test de Bryans. Son utilisation est unanimement déclarée par de nombreuses sociétés nationales et internationales spécialisées dans les allergies comme inappropriée pour l’évaluation ou l’exclusion d’une allergie alimentaire.

Diagnostic des allergies alimentaires médiées par les IgE

La découverte des IgE en tant que nouvelle classe d’immunoglobulines ayant une activité réactive et le développement de méthodes in vitro sensibles et quantitatives, telles que le “Radio-Immunosorbent Assay” pour la détermination de la concentration totale d’IgE dans le sérum ou le test RAST (Radio-Allergo-Sorbent Test) pour la détection des anticorps sériques circulants avec une spécificité IgE [8], a sans aucun doute représenté un grand progrès pour le diagnostic allergologique de routine, y compris pour les allergies alimentaires, et pour la recherche sur leur pathogenèse. L’utilisation d’extraits d’allergènes de poisson hautement purifiés chez des enfants présentant des manifestations allergiques après avoir mangé de la morue a révélé une concordance de 100 % entre l’anamnèse ou le RAST et les tests cutanés. L’éventail des aliments disponibles pour la détermination des IgE s’est progressivement élargi, mais il a également été reconnu que la valeur diagnostique d’un RAST – tout comme celle d’un test cutané – avait certaines limites. La détection positive d’IgE est simplement l’expression d’une sensibilisation à l’aliment testé, et non la preuve qu’une réaction allergique est déclenchée lors de l’exposition à l’aliment. Inversement, l’absence de détection d’anticorps IgE sériques par la méthode RAST ou d’autres modifications, telles que l’ImmunoCAP FEIA (Fluor Enzym Immuno Assay), n’exclut pas un aliment comme responsable d’une symptomatologie allergique en raison de la qualité souvent médiocre des extraits diagnostiques. De nombreux extraits alimentaires ne sont pas ou insuffisamment standardisés sur le plan biologique. La dégradation des protéines allergènes au cours du processus d’extraction est un phénomène courant qui conduit à l’absence ou à l’insuffisance des allergènes concernés dans l’extrait. D’autre part, des structures moléculaires similaires dans les aliments et dans les allergènes d’inhalation (pollen, acariens, latex, etc.) entraînent des résultats positifs multiples dans les tests cutanés et les tests IgE en raison de réactions croisées des anticorps IgE.

Le diagnostic basé sur les composants

Les “allergènes recombinants” disponibles pour le système ImmunoCAP (Phadia) constituent une approche prometteuse pour distinguer les allergies croisées des co-sensibilisations authentiques, avec d’éventuelles conséquences thérapeutiques. Le diagnostic basé sur les composants, c’est-à-dire l’utilisation de dosages d’IgE contre des protéines marqueurs spécifiques à l’aliment, permet d’expliquer les réactions cliniques et de détecter les sensibilisations non pertinentes [3, 5]. De même, ces dernières années, la recherche allergologique s’est efforcée d’identifier des allergènes “marqueurs” pathognomoniques de certaines pathologies, comme l’anaphylaxie induite par l’effort et dépendante du blé (voir ci-dessous). L’Immuno Solid-phase Allergen-Chip (ISAC) est un système de test novateur dans le domaine du diagnostic in vitro, qui permet d’analyser un nombre quasiment illimité de composants allergènes en une seule étape analytique. Grâce à la technologie ISAC, tous les déclencheurs d’allergie pertinents peuvent être déterminés en une seule étape analytique à partir d’une très petite quantité de sérum de patient. En raison de l’abondance des résultats et de leur coût relativement élevé, l’indication d’un dosage ISAC ne doit être posée que par l’allergologue ou un médecin ayant des connaissances particulières dans ce domaine.

La provocation orale en double aveugle, contrôlée par placebo

Les tests d’exposition orale sont donc souvent la mesure diagnostique décisive pour apporter la preuve d’une allergie ou d’une intolérance alimentaire actuelle. La provocation alimentaire en double aveugle contrôlée par placebo (DBPCFC) est considérée comme la seule preuve scientifiquement acceptée d’une allergie/intolérance alimentaire. Même si la DBPCFC représente le standard d’or pour les études cliniques, cette méthode complexe ne peut être utilisée dans le diagnostic de routine de l’allergie alimentaire que de manière ciblée dans les centres d’allergie, car les tests de provocation comportent toujours le risque de déclencher des réactions graves.

Allergies alimentaires létales

Dès 1926, une réaction fatale après une provocation alimentaire a été publiée. Il concernait un nourrisson de 18 mois souffrant d’eczéma atopique et ayant des antécédents de trois épisodes de réactions allergiques généralisées après avoir mangé quelques cuillerées d’une purée de pois. Dans des conditions d’hospitalisation dans un service de pédiatrie, une provocation orale avec une bouillie de carottes/petits pois a été effectuée par l’infirmière en chef, sur ordre du médecin en chef, pendant la pause déjeuner. Immédiatement après le repas test, l’enfant a développé un œdème de Quincke, une cyanose et un collapsus circulatoire. Il est décédé malgré un traitement d’urgence intensif.

Le premier cas de réaction alimentaire allergique spontanée et mortelle a été publié il y a seulement 25 ans. Il concernait une jeune femme de 24 ans connue pour être allergique aux arachides après avoir mangé un gâteau. La patiente canadienne avait acheté à plusieurs reprises dans la même boulangerie un cake aux noisettes avec de la pâte d’amande (glaçage aux amandes) et l’avait supporté sans réaction. Peu de temps après avoir mangé seulement quelques bouchées du biscuit, une réaction allergique grave s’est soudainement produite un jour, entraînant la mort par asphyxie. L’enquête médico-légale sur ce cas exceptionnel a révélé que la pâte utilisée pour la fabrication du glaçage contenait entre-temps des “arachides” ; cette désignation pour les “peanuts” (cacahuètes) n’a pas été reconnue par le boulanger anglophone.

Les réactions allergiques létales ou potentiellement mortelles aux aliments chez les nourrissons et les enfants, mais surtout chez les adolescents et les adultes, ne sont malheureusement plus rares de nos jours. Depuis la fin des années 1990, des séries de cas d’allergies alimentaires mortelles ont été rapportées aux États-Unis, puis dans différents pays, le plus souvent après l’ingestion d’allergènes alimentaires “cachés”, le plus souvent des arachides, différents types de noix comme la noix du Brésil et la noix de cajou, mais aussi du lait, des œufs, du poisson et des crustacés (homard, crevettes). La presse non spécialisée annonce également régulièrement de tels décès. On estime qu’aux États-Unis, environ 120 décès sont dus chaque année à des réactions anaphylactiques à des aliments.

La présence cachée d’allergènes alimentaires, par exemple les allergènes d’arachide sous forme de pâte d’arachide dans les confiseries et le chocolat, rend l’éviction plus difficile, voire impossible, malgré l’amélioration de la déclaration obligatoire des produits intermédiaires.

Le décès tragique d’une jeune fille suisse de 16 ans qui avait acheté des amandes grillées – comme elle le croyait – à un stand sur le Tower-Bridge à Londres, alors qu’il s’agissait en fait de cacahuètes auxquelles elle était allergique, a été évoqué dans un précédent éditorial [2].

Littérature :

Wüthrich B : Allergies alimentaires. Plus rare que les patients ne le pensent. DERMATOLOGIE PRATIQUE 2012 ; 2 : 16-20 .
Wüthrich B : “Lucia est morte tragiquement” – Les allergies alimentaires peuvent être mortelles. (éditorial). DERMATOLOGIE PRATIQUE 2010 ; 2 : 1.
Wüthrich B : Diagnostic basé sur les composants. Allergènes recombinants pour l’évaluation des allergies alimentaires. DERMATOLOGIE PRATIQUE 2010 ; 2 : 11-15.
Wüthrich B : Quel est votre diagnostic ? (Quiz) : statut après une réaction allergique unique aux œdèmes de Quincke (lèvres, langue, mains) aux crustacés. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011 ; 3 : 38 et 42.
Borelli S, Wüthrich B : Diagnostic basé sur les composants. Utilisation d’allergènes recombinants. DERMATOLOGIE PRATIQUE 2012 ; 2 : 22-24.
Wüthrich B : Quel est votre diagnostic ? (Quiz) : Anaphylaxie d’origine alimentaire induite par l’effort en cas de forte sensibilisation aux protéines de céréales , en particulier à la rTri α19-omega-5-gliadine. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013 ; 1 : 25 et 32-33.
Wüthrich B : Le syndrome d’intolérance à l’histamine. Maux de tête, éternuements et autres dus aux amines biogènes. DERMATOLOGIE PRATIQUE 2011 ; 2 : 4-8 .
Wide L, et al : Diagnostic d’allergie par un test in vitro pour les anticorps allergènes. Lancet 1967 ; 2 : 1105-1107.
Storck H, et al. : Chute de plaquettes comme aide au diagnostic d’allergie, dans : Grumbach AS, Rivkine A (éd.) : First International Congress for Allergy. Karger : Bâle, New York 1952 : 739-744.
Bergmann KC, et al. : Histoire illustrée de l’allergologie. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle 2003 : 102-103.