Un très large éventail de causes

La toux est un symptôme qui peut couvrir tout le spectre, de l’inoffensif à l’associé à la mort. Il peut se manifester chez les travailleurs, par exemple dans les mines, comme un signe de pneumopathie interstitielle, il est associé à des maladies liées au tabagisme comme la BPCO, chez les enfants, il faut penser à l’asthme ou à la mucoviscidose comme cause et depuis fin 2019, le lien avec une maladie COVID-19 est sur toutes les lèvres.

La fonction de la toux est tout d’abord très simple : nous toussons pour nettoyer les poumons des particules et des toxines. Il devient particulièrement important lorsque la clairance mucociliaire très efficace échoue. Et cela peut arriver assez rapidement, surtout en cas de

infection respiratoire aiguë
Inhibition des cils par des substances présentes dans la fumée de cigarette
Épithélio-métaplasie dans la BPCO
Aspiration de bolus

Chez les personnes en bonne santé qui ne toussent pas, l’épithélium cilié est capable d’éliminer environ 60% des particules inhalées dans les poumons en une heure. Cependant, s’il s’agit d’un fumeur ou d’une infection respiratoire aiguë, par exemple, la clairance mucociliaire est réduite à seulement 10%, a expliqué le Dr Tsogyal Daniela Latshang, médecin-chef en pneumologie/médecine du sommeil à l’Hôpital cantonal des Grisons [1]. Plusieurs quintes de toux ont certes un effet nettoyant nettement plus important, mais avec environ 15%, il reste insuffisant. Lorsque l’on fume une cigarette, la suie de la cigarette reste donc dans les poumons.

Déclencheur de toux

Il existe différents récepteurs de la toux qui entre autres sont localisées dans le conduit auditif (innervation vagale), les voies respiratoires supérieures, le larynx, le système bronchique, les voies respiratoires périphériques (toux liée à des maladies pulmonaires telles que l’alvéolite, la fibrose pulmonaire), la plèvre et le diaphragme. Il s’agit de v.a. le nerf vague, qui fait ici l’essentiel du travail.

Les récepteurs de la toux sont constitués de récepteurs à adaptation rapide qui sont stimulés par la fumée, la pollution atmosphérique, les stimulations hyper- ou hypotoniques au NaCl, les stimuli mécaniques, l’obstruction bronchique ou l’hyperhydratation pulmonaire (en cas d’insuffisance cardiaque). Il existe également des récepteurs à adaptation lente ainsi que des récepteurs à fibres C ou des chémorécepteurs qui réagissent à la bradykinine (inhibiteurs de l’ECA), à la capsaïcine et à l’acide (en cas de reflux). Les principaux facteurs déclencheurs de la toux sont les médicaments, en particulier les IEC, le tabagisme, les affections des voies respiratoires supérieures, le RGO, l’asthme bronchique, la bronchite éosinophile et les maladies pulmonaires telles que les pneumopathies interstitielles, les bronchectasies, le cancer du poumon ou les infiltrats.

La toux est classée en fonction de la durée du symptôme ( 1). Si elle dure jusqu’à 8 semaines, il faut surtout penser à une pneumonie, une embolie pulmonaire, un pneumothorax ou une pleurésie. En cas de toux chronique de plus de 8 semaines, il est impératif d’en trouver la cause. Les maladies extrapulmonaires telles que le RGO, l’endocardite, les cardiopathies et les maladies neuromusculaires doivent être exclues du diagnostic différentiel.

Si aucune autre étiologie ne peut être trouvée, on part du principe que la toux chronique idiopathique est un diagnostic d’exclusion. On considère qu’il s’agit d’une maladie au sens d’une neuropathie et on met en place un traitement en conséquence. La toux chronique réfractaire doit être interprétée comme suit : il existe un réflexe de toux hypersensible, des facteurs déclencheurs ont pu être trouvés, ceux-ci ont été traités de manière optimale et suffisamment longtemps, mais la toux persiste, de sorte que l’on suppose ici aussi qu’il existe une composante neuropathique et que l’on met en place un traitement approprié.

Facteurs de déclenchement

Outre la toux associée aux médicaments, le tabagisme reste le facteur déclenchant le plus fréquent de la toux chronique. Il provoque la toux et peut conduire à la bronchite chronique non obstructive et à la BPCO, il augmente le risque de manifestation de l’asthme et, dans le cas de l’asthme, l’hyperréactivité bronchique. En outre, le tabagisme entraîne une résistance aux stéroïdes chez les patients asthmatiques. Selon le Dr Latshang, les thérapies par inhalation dans la bronchite chronique ou la BPCO sont certainement importantes pour le contrôle des symptômes et la prévention des exacerbations, mais elles ne modifient pas le pronostic du patient. Pour eux, dans ce contexte, l’arrêt du tabac, les vaccins et l’activité physique sont donc plus importants. Une oxygénothérapie semble également nécessaire. Dans certains cas particuliers, tels que l’emphysème hétérogène ou avancé et les anciens fumeurs, une réduction du volume pulmonaire (par chirurgie, endoscopie ou transplantation pulmonaire) peut également être recommandée. Selon l’experte, un traitement par roflumilast peut également être envisagé dans certaines conditions. ou l’azithromycine peuvent être déterminées.

L’Upper Airway Cough Syndrome (UACS) implique un réflexe de toux sensible avec rhinosinusite chronique +/- PND +/- polypose, ce qui peut être d’origine allergique, infectieuse ou vasomotrice. Une pharyngite chronique, une laryngite ou un syndrome sinuo-bronchique peuvent également être associés à l’UACS. Le diagnostic permet de constater la présence d’une “voie muqueuse” dans la gorge et la sensation des sécrétions est généralement très sensible. Le Dr Latshang recommande un essai thérapeutique avec des corticostéroïdes nasaux pendant au moins deux ans. 6 semaines, avec un traitement décongestionnant nasal de courte durée si nécessaire. Des lavages de nez quotidiens ou des antihistaminiques H1 contenant de la pseudoéphidrine peuvent également être utiles. Dans certaines circonstances, une évaluation ORL et, si nécessaire, une réhabilitation chirurgicale sont indiquées.

Le reflux gastro-œsophagien est une autre cause de toux chronique . Là encore, il existe une hypersensibilité du réflexe de toux. Dans le cas de la toux liée au reflux, le reflux gastro-œsophagien dans l’oesophage distal peut d’une part provoquer la toux par l’irritation des récepteurs de la toux. Il existe également la théorie de l’aspiration : les microaspirations qui sont éructées entraînent une irritation des voies respiratoires supérieures et inférieures, ce qui provoque la toux. Les symptômes peuvent être variables, voire absents. Sur le plan thérapeutique, il est recommandé de modifier l’alimentation, de perdre du poids, de surélever le haut du corps (10 cm) et de prendre des médicaments à base d’IPP à forte dose pendant au moins 3 mois, éventuellement combinés avec du métoclopramide 3× 10 mg/j. En revanche, un examen de routine à l’aide d’appareils n’est pas indiqué.

En cas d’asthme bronchique, la toux se présente souvent comme un équivalent de l’asthme. Dans ce cas, on ne constate pas d’obstruction dans la fonction pulmonaire. Les patients signalent souvent une toux sèche et se réveillent tôt le matin en toussant. Il n’y a pas de dyspnée, mais une hyperréactivité bronchique peut être détectée. Le diagnostic ne peut être posé qu’après un traitement réussi par stéroïdes inhalés (CSI, à haute dose, administrés à long terme). En raison du manque de preuves, le traitement par LABA n’est pas recommandé.

Enfin, la bronchite à éosinophiles représente environ 15% de toutes les toux chroniques. Dans ces cas, on observe une éosinophilie de l’expectoration supérieure à 3% et une augmentation de la FeNO, mais on ne constate pas d’hyperréactivité bronchique. La coexistence avec la BPCO, les bronchectasies et les maladies pulmonaires professionnelles est fréquente. Sur le plan thérapeutique, les CSI, éventuellement en traitement à long terme, présentent généralement une bonne réponse (par exemple, budésonide 400 μg/d pendant 4 semaines).

Si aucune de ces causes ne peut être envisagée, une toux chronique idiopathique peut être diagnostiquée comme diagnostic d’exclusion. Celui-ci touche plus souvent les femmes que les hommes, souvent au moment de la ménopause. Les associations avec des maladies auto-immunes et l’hypothyroïdie ne sont pas rares et il est souvent possible de mettre en évidence un épaississement de la membrane basale sans inflammation ni mucus. Le FeNO est conforme à la norme. L’anamnèse révèle typiquement un réflexe de toux hypersensible. Une perte rapide du VEMS (63 ml/yr) est détectable chez les patients. Comme il s’agit d’une neuropathie, elle peut être traitée par la gabapentine, la prégabaline ou l’amitryptiline. Les opiacés et les agonistes cannabinoïdes peuvent également être utilisés. Sur le plan non médicamenteux, le Dr Latshang a également conseillé la kinésithérapie, la suppression volontaire de la toux, les techniques de respiration et l’hygiène vocale.

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