La chirurgie de l’avant-pied avec de grandes incisions, des broches de Kirschner et des renforts est dépassée. Les déformations des orteils peuvent être très bien corrigées par une “chirurgie mini-invasive” (MIS). Les ostéotomies de Weil pour les métatarsalgies sont également possibles avec le MIS. Une aubaine par rapport à la technique ouverte.
Jusqu’à il y a une quinzaine d’années, la chirurgie du pied était un domaine de peu d’intérêt, éclipsé par les grandes disciplines que sont la chirurgie de la hanche, du genou et de l’épaule. Tout chirurgien pouvait opérer des pieds. Cela a radicalement changé. La chirurgie du pied s’est développée à un rythme effréné pour devenir une spécialité à part entière et bien établie. Aucune autre spécialisation dans le domaine de la chirurgie orthopédique n’a connu de progrès technologique aussi significatif que la chirurgie du pied au cours des dernières années. L’un des plus grands défis de la chirurgie du pied est l’arthrofibrose (raideur d’une articulation due à des adhérences), qui survient dans environ 20% des cas et qui, comme pour l’épaule, le coude et la main, donne des résultats insatisfaisants. Malgré des opérations techniquement correctes, les patients souffrent de douleurs chroniques, de raideurs et de limitations fonctionnelles, ce qui affecte leur qualité de vie et, en dernier ressort, les rend handicapés. C’est pour réduire l’incidence de ces problèmes indésirables que la technique mini-invasive (“minimally invasive surgery”, MIS) a été inventée. Cette technique a été développée par un groupe de chirurgiens de Barcelone et de Bordeaux. La technique est présentée comme donnant de meilleurs résultats, une guérison plus rapide et une rééducation plus courte en raison de la réduction des dommages aux tissus mous et de la durée de l’opération. Cependant, il n’existe pas encore d’études scientifiques comparant directement les techniques ouvertes conventionnelles et les MIS. L’objectif du présent article est de présenter l’utilité actuelle des SIG pour la pratique.
Ostéotomies de Weil (raccourcissement des 2e-4e métatarsiens)
En cas de métatarsalgies, les ostéotomies de Weil sont typiquement pratiquées après l’échec des traitements conservateurs. Avec la chirurgie ouverte, il s’agit d’opérations défigurantes, raison pour laquelle de nombreux chirurgiens du pied ne les pratiquent plus du tout – la MIS est ici une véritable bénédiction (fig. 1). Grâce aux petites incisions, il y a beaucoup moins de cicatrices. Cependant, les cicatrices ne peuvent pas être totalement évitées, ce qui peut entraîner une légère extension des orteils plusieurs mois après l’opération. Un inconvénient est que, dans certains cas, la cicatrisation osseuse peut prendre plus de temps que les six semaines habituelles pour la chirurgie ouverte. Néanmoins, comme pour la chirurgie ouverte, les patients peuvent mettre de côté la sandale à semelle dure au bout de six semaines et enfiler de simples baskets. L’augmentation de la pression sur les ostéotomies stimule alors la consolidation osseuse.
Neurome de Morton
Dans le cas du pied étalé, l’apparition de névromes de Morton est fréquente en raison de la surcharge des têtes métatarsiennes. Dans la chirurgie ouverte, seul le neurinome est réséqué, le nerf est interrompu de manière permanente et la cause de l’hyperpression est laissée sur les métatarsiens. Les chances de réussite sont d’environ 80%. Là encore, les SIG constituent une meilleure solution. Comme pour le canal carpien de la main, une neurolyse percutanée est possible, ce qui est un succès dans environ 50% des cas. Si l’on combine cette neurolyse avec une ostéotomie MIS-Weil, les chances de succès sont de 80 à 90%. Le nerf reste intact et la cause du névrome de Morton est éliminée.
Orteils en griffe et en marteau, déviation médiale et latérale
Pour corriger les orteils en griffe et en marteau ainsi que les déviations latérales des orteils, la chirurgie ouverte nécessite la résection ou la rigidification des articulations des orteils, ce qui se fait encore aujourd’hui le plus souvent à l’aide de broches de Kirschner saillantes (avec un risque d’infection et de dislocation) ; Figure2). Celles-ci stabilisent également les articulations saines non touchées par la maladie, ce qui fait qu’elles finissent elles aussi par être endommagées et raides. De plus, les orteils sont raccourcis d’environ 5 mm, ce qui nuit à l’apparence du pied. Dans ces cas également, le MIS est un véritable atout. Les points de suture permettent de libérer les tendons fléchisseurs et extenseurs ainsi que les capsules articulaires, ce qui permet de corriger environ 80% des déformations des orteils. Les cicatrices sont à peine visibles (Fig. 2). Si cette intervention s’avère insuffisante, une ostéotomie percutanée à la base de la phalange proximale et/ou de la phalange intermédiaire permet de basculer l’orteil en ligne droite. Même pour les orteils déviés latéralement, une ostéotomie latérale permet de replier l’orteil dans la direction souhaitée. Les incisions sont invisibles, sauf si elles sont effectuées par voie dorsale, et toutes les articulations sont entièrement préservées.
Opération de l’hallux valgus
L’opération de l’hallux valgus est probablement l’opération de l’avant-pied la plus courante et doit être réalisée avec une grande précision. Elle se compose de trois étapes standard : ostéotomie du métatarsien-1 (chevron ou scarf), ostéotomie de la phalange proximale et libération latérale. La chirurgie ouverte étant très efficace dans ces cas, la barre est placée très haut pour la MIS. Dans la technique percutanée, où l’os est uniquement sectionné par des points de suture à l’aide d’une fraise, l’ostéotomie du métatarse-1 est moins précise. C’est pourquoi certains chirurgiens pratiquent une technique “mini-open” qui permet, via une incision de 1 à 2 cm, de réaliser l’ostéotomie avec la même précision que la technique ouverte. Dans tous les cas, l’ostéotomie d’Akin et le release latéral peuvent être facilement réalisés par voie percutanée. Dans mon expérience, les opérations de MIS-Hallux entraînent certes des cicatrices plus petites, mais ne présentent pas d’avantage fonctionnel à ce jour. Afin d’approfondir la question des avantages fonctionnels potentiels de la MIS, une étude prospective multicentrique avec suivi en aveugle est menée depuis 2014 au FussZentrum Hirslanden de Zurich, comparant directement la MIS et la chirurgie ouverte et évitant le biais positif. Jusqu’à présent, il n’existe que deux revues exhaustives de la littérature [1,2] – dont une avec 26 études et 2197 opérations d’hallux – qui comparent les deux techniques et concluent que la technique MIS ne permet pas d’obtenir de meilleurs résultats. MIS n’est donc pas une “solution miracle”.
Arthrodèse de Lapidus
Pour les grandes déformations de l’hallux valgus, il faut une correction qui soit plus proximale, car la correction a alors plus de bras de levier. En fonction de la longueur du métatarsien-1, une ostéotomie ouverte à charnière ou une ostéotomie MIS “closing-wedge” peut être réalisée. De nombreux patients présentent en outre une hyperlaxité et ont besoin d’une stabilisation de l’articulation Lisfranc-1. Comme celle-ci s’accompagne généralement encore d’une correction distale du même type que l’opération de l’hallux valgus, une longue incision du métatarse jusqu’au milieu du gros orteil est nécessaire. En raison du traumatisme important des tissus mous et de l’hématome, une cicatrice de cette taille prédispose à l’arthrofibrose. Là encore, les SIG offrent une meilleure solution. Une incision de 1 à 2 cm permet de réséquer les surfaces articulaires au niveau de l’articulation Lisfranc-1. Les résultats en termes de correction et de cicatrisation semblent aussi bons qu’avec la technique ouverte (Fig. 3).
Il existe également une technique purement percutanée, dans laquelle les surfaces articulaires sont simplement abrasées via une incision par piqûre, la “sciure” étant laissée dans l’articulation. Je pense toutefois qu’une telle technique ne favorise pas la cicatrisation osseuse, car elle laisse une bouillie de tissus mous et de cartilage dans l’articulation. Il en va de même pour les arthrodèses réalisées selon la technique purement percutanée à d’autres endroits du métatarse ainsi qu’à l’arrière-pied (par ex. à la cheville inférieure). Il existe certes des avis d’experts (niveau de preuve 5) qui décrivent que de telles opérations sont techniquement réalisables, mais il reste à savoir si elles sont cliniquement efficaces à long terme pour le patient. Il convient d’observer cela de manière particulièrement critique, car les règles généralement valables de la chirurgie ouverte (par ex. préparation propre des surfaces articulaires, compression sans interposition de parties molles, réduction anatomique) ne sont pas respectées en cas de MIS au niveau du métatarse et de l’arrière-pied. Le MIS n’est pas un remède miracle, il doit d’abord prouver scientifiquement son utilité.
Ostéotomies du calcanéum
En cas de pieds plats ou creux, il est typiquement nécessaire de repousser le talon dans sa position anatomique normale, en plus d’autres étapes chirurgicales. Comme l’opération d’une telle déformation comporte de nombreuses étapes et de nombreuses incisions, il est préférable, d’un point de vue chirurgical, que l’ostéotomie du calcanéum ne puisse être réalisée que par une incision en piqûre, car cela permet de préserver les parties molles. C’est là que la MIS offre une solution, car elle permet de réaliser l’ostéotomie du calcanéum par une seule incision en piqûre au lieu d’une incision de 4 à 6 cm de long. Ma propre expérience m’a toutefois montré que la correction réalisable n’est généralement que d’environ 5-6 mm. En cas de déformations graves, la chirurgie ouverte permet d’obtenir une correction plus importante.
Associations MIS
Alors qu’une fixation par vis est nécessaire pour les opérations du milieu et de l’arrière-pied, tant avec la technique conventionnelle qu’avec la MIS, elle n’est pas nécessaire pour les opérations de l’avant-pied avec la MIS (sauf pour l’ostéotomie Chevron/Scarf). Cela implique que les os doivent être fixés de l’extérieur avec un bandage stable pour qu’ils puissent guérir (Fig. 4). La mise en place de ces bandages détermine la position dans laquelle les orteils vont guérir. Les pansements doivent être changés environ toutes les semaines – en aucun cas plus souvent – (car chaque changement pourrait déplacer les ostéotomies). En principe, nous changeons toujours les pansements dans le cabinet. L’application correcte des bandages est une technique qui s’apprend et des bandages mal appliqués peuvent entraîner des déformations des orteils.
Messages Take-Home
- La chirurgie de l’avant-pied avec de grandes incisions, des broches de Kirschner et des renforts est dépassée.
- Les déformations des orteils peuvent être très bien corrigées par une “chirurgie mini-invasive” (MIS) avec des cicatrices à peine visibles et une meilleure fonctionnalité.
- En cas de métatarsalgies, les ostéotomies de Weil peuvent être réalisées avec succès avec MIS – une aubaine par rapport à la technique ouverte.
- La chirurgie de l’hallux présente un risque d’arthrofibrose de 20 %, tant pour la chirurgie ouverte que pour la technique MIS (malheureusement, la MIS ne fait donc pas de miracles).
- Le changement des bandages MIS doit être effectué chaque semaine par un personnel qualifié, car si les bandages ne sont pas correctement appliqués, les orteils guériront dans la mauvaise position.
Littérature :
- Maffulli N, et al : Hallux valgus : efficacité et sécurité de la chirurgie mini-invasive. Une revue systématique. British Medical Bulletin 2011 ; 97 : 149-167.
- Trnka HJ, Krenn S, Schuh R : Chirurgie mini-invasive de l’hallux valgus : un examen critique des preuves. International Orthopaedics (SICOT) 2013 Sept ; 37(9) : 1731-1735.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(10) : 24-27
