Contexte : la neuronite vestibulaire (VN) limite considérablement les personnes atteintes dans leur vie quotidienne. Typiquement, un VN commence par des vertiges importants et persistants, souvent accompagnés de vomissements ou de nausées. Les mécanismes et les substrats neurologiques impliqués dans les divers sous-processus de compensation vestibulaire n’ont pas encore été entièrement étudiés. En raison de l’incertitude quant aux relations physiopathologiques, les avis sont également partagés quant à la meilleure façon de traiter le VN unilatéral. Un traitement courant consiste en une perfusion de corticostéroïdes pendant une semaine. Dans la phase aiguë, des antiémétiques tels que le dimenhydrinate, la méclicine ou la prochlorpérazine sont utilisés pour traiter les symptômes. En supposant que ces médicaments peuvent influencer le processus de guérison en raison de leur effet sédatif, ce traitement est souvent limité aux premiers jours de la maladie. Une nouvelle étude a évalué les effets d’un traitement à base d’une combinaison fixe de dimenhydrinate et de cinnarizine sur une période prolongée sur les vertiges dans le cas d’une VN aiguë unilatérale.
Questionnement
Quelle est l’efficacité et la tolérance d’un traitement de quatre semaines de l’association fixe à faible dose de 40 mg de dimenhydrinate et de 20 mg de cinnarizine, administré avec une perfusion standard de corticostéroïdes, chez un groupe de patients souffrant de vertiges en cas de VN unilatéral aigu, par rapport à un traitement par bétahistine, en termes d’amélioration des vertiges, de leurs symptômes associés et de la performance aux tests neurootologiques ?
Critères d’inclusion
- Traitement du VN aigu unilatéral
- Age ≥18
- ≥1 de six symptômes de vertige (≥3 sur une échelle visuelle analogique de 10 cm [VAS], des résultats pathologiques de l’équilibre tels que CDP [computerized dynamic posturography] et des tests caloriques [ENG]).
Critères d’exclusion
- Hypersensibilité aux substances testées ou à plusieurs médicaments et limitations des substances testées.
- Traitement concomitant avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase, des antidépresseurs tricycliques, des parasymathiques, des antibiotiques aminoglycosides, des anthistaminiques ou de l’héparine.
- Prise de glucocorticoïdes, d’antivertigineux et/ou de médicaments ayant une activité cérébrovasculaire qui ne correspondent pas aux substances testées dans l’étude.
Conception de l’étude
Étude randomisée, en double aveugle, en groupes parallèles, contrôlée activement et par placebo, conçue pour la non-infériorité et réalisée sur un seul site d’étude.
Lieu d’études
Département d’ORL de l’Université d’Innsbruck en Autriche.
Groupes d’étude
- Groupe 1 : combinaison fixe de 20 mg de cinnarizine et 40 mg de dimenhydrinate
- Groupe 2 : 12 mg de bétahistine trois fois par jour
Les patients éligibles avec un diagnostic de VN ont été randomisés pour recevoir un traitement de quatre semaines (28±2 jours).
Les médicaments administrés étaient indiscernables les uns des autres.
Méthodes de mesure
Les patients ont été évalués avant le début du traitement, une semaine après (7±2 jours) et quatre semaines après le début de l’étude (28±2 jours).
Les examens de contrôle comprenaient
- Calcul du score moyen de vertige (MVS) sur la base de l’évaluation de six symptômes de vertige (non provoqués) (position debout, position assise, position debout et position assise). et de la démarche, titubations, sensation de rotation, tendance à tomber, impression de décoller, évanouissement) et vertiges déclenchés par six facteurs (changement de position, se pencher en avant, se lever, voyager en voiture/train, mouvements de la tête et des yeux) par les patients sur une échelle visuelle analogique non graduée de 10 cm.
- Évaluation par les sujets de l’altération ressentie des AVQ (activités quotidiennes) par les patients sur une échelle en trois points.
- Réalisation d’un test complet d’organisation sensorielle (SOT). Les effets secondaires et les incidents ont été demandés et enregistrés les jours de l’enquête. La tolérance globale du traitement a été évaluée par les patients et les médecins de l’étude comme étant “très bonne”, “bonne”, “modérée” ou “mauvaise” une et quatre semaines après le début de l’étude.
Résultats
Au total, 62 patients ont été randomisés : Groupe 1 (combinaison fixe) n=30 et Groupe 2 (bétahistine) n=32.
Un patient du groupe 2 a quitté l’étude avant la fin de la première semaine pour des raisons inconnues.
La population en intention de traiter modifiée et la population per protocole comportaient donc 61 patients.
Les sujets des deux groupes étaient comparables en ce qui concerne les caractéristiques de base pertinentes.
Efficacité :
- La réduction des vertiges évaluée par le MWS était significativement plus importante dans le groupe 1 que dans le groupe de patients ayant reçu la bétahistine (p<0,001). Après quatre semaines, le symptôme de vertige a diminué de plus de 85% dans le groupe 1 (combinaison fixe) et de 70% dans le groupe 2 (tableau 1).
- Les symptômes végétatifs se sont améliorés de manière significativement plus importante dans le groupe 1 (combinaison fixe) que dans le groupe 2.
- En outre, le groupe de sujets de la combinaison fixe a montré une supériorité statistique par rapport au groupe 2 en ce qui concerne l’évaluation des AVQ : les patients du groupe 1 ont évalué leur déficience dans les activités quotidiennes à un niveau inférieur à celui du groupe de patients 2.
Tolérance : aucun patient n’a signalé d’événements indésirables : A l’exception d’un patient (dans le groupe 2), la tolérance a été jugée très bonne ou bonne aux deux moments de l’étude. Après quatre semaines de traitement, 76,7% des patients sous traitement combiné fixe ont estimé que la tolérance était très bonne, contre 54,2% sous bétahistine.
Discussion
Pour des raisons éthiques, l’absence de groupe placebo ne permet pas de conclure à l’efficacité absolue du médicament dans l’étude. Les résultats obtenus montrent toutefois que l’amélioration des symptômes de vertige et des symptômes végétatifs associés a été nettement plus marquée dans le groupe de patients traités par l’association fixe que dans le groupe traité par la bétahistine. Les résultats de l’étude, initialement conçue pour ne pas être supérieure, ont même montré une supériorité de la combinaison fixe après une et quatre semaines de traitement. Il n’y a pas eu d’effets secondaires ou d’événements indésirables notables, avec des taux de tolérance élevés dans les deux groupes de patients.
L’effet de réduction des vertiges de l’association fixe peut être attribué aux différents effets des deux substances : d’une part, l’effet périphérique de la cinnarizine, un antagoniste du calcium, et d’autre part, l’effet central du dimenhydrinate, qui régule l’activité du noyau vestibulaire et du centre végétatif adjacent dans le tronc cérébral.
Conclusions
Les résultats de l’étude montrent que le traitement de quatre semaines de l’association fixe à faible dose de 40 mg de dimenhydrinate et de 20 mg de cinnarizine sur un groupe de 61 sujets constitue une option thérapeutique efficace et bien tolérée dans le cas d’une VN aiguë unilatérale. Le traitement a eu un effet significativement plus important sur l’amélioration des vertiges et des symptômes associés que le traitement par bétahistine, à la fois après une semaine de traitement et après quatre semaines de traitement.
Littérature :
- Scholtz, A, et al. : Comparaison de l’efficacité thérapeutique d’une combinaison fixe à faible dose de cinnarizine et de dimenhydrinate avec la bétahistine dans la névrite vestibulaire .Clin Drug Investig 2012 ; 32 (6) : 387-399.
