Une innovation prometteuse dans la chirurgie hépatique

ALPPS, une nouvelle hépatectomie en deux étapes, s’est avérée être une bonne alternative aux méthodes classiques d’embolisation des veines porteuses et de ligature des veines porteuses dans plusieurs petites études. Les résultats montrent une hypertrophie rapide et extensive du foie. Les tumeurs du foie considérées jusqu’à présent comme irrécupérables sont les principales bénéficiaires de cette technique chirurgicale. Le présent article donne un aperçu des résultats actuels de l’étude et discute de la pertinence pratique de cette méthode innovante.

En 1897, le chirurgien et pathologiste écossais James Cantlie a découvert qu’après une lésion de la veine porte droite, le lobe gauche du foie avait considérablement augmenté de volume. Cette observation l’a conduit à spéculer qu’en fermant la veine porte d’un côté du foie, on pouvait faire croître le lobe opposé [1]. Il a fallu 80 ans pour que des chirurgiens japonais concrétisent cette vision et démontrent que l’embolisation thérapeutique de la veine porte droite peut entraîner la croissance de l’hémisphère gauche du foie avant une résection hépatique [2].

Embolisation de la veine porte et ligature de la veine porte

Aujourd’hui, l’embolisation de la veine porte (PVE) est un élément bien établi de la chirurgie hépatique moderne pour réséquer les tumeurs volumineuses ou multifocales avec un petit résidu hépatique [3]. Le plus souvent, la veine porte droite et la branche de la veine porte du segment quatre sont fermées par des radiologues interventionnels après ponction transcutanée de la veine porte avec des microparticules. Ensuite, le lobe gauche du foie se développe. Lorsqu’il a atteint un volume suffisant, généralement après quatre à huit semaines, la partie embolisée du foie peut être réséquée (Fig. 1).

Une autre méthode de fermeture de la veine porte est la ligature de la veine porte (PVL) par le chirurgien [4]. Jusqu’à présent, aucune différence de croissance n’a été observée entre l’embolisation interventionnelle et la ligature chirurgicale [5]. Cependant, comme l’embolisation est moins invasive, on lui préfère généralement l’embolisation. En revanche, pour les tumeurs multifocales, on procède généralement à deux opérations successives. C’est notamment le cas lorsque le patient a d’abord besoin d’un “nettoyage” du lambeau hypertrophique avant que celui-ci ne soit stimulé pour croître. Dans ces résections hépatiques en deux étapes, une ligature de la veine porte est aujourd’hui souvent utilisée dans la première étape pour augmenter la taille du foie résiduel [6].

Le temps d’attente nécessaire aux patients pour parvenir à une résection complète après embolisation de la veine porte et ligature de la veine porte dépend de trois facteurs : (1) le volume initial, (2) la vitesse de croissance du tissu hépatique et (3) le volume nécessaire pour passer à la résection finale.

Dans la plupart des centres, un volume résiduel hépatique minimal de 30% est exigé comme limite inférieure pour les résections hépatiques [7] et, dans ce sens, 30% sont également considérés comme volume cible après manipulation de volume [6]. Dans une méta-analyse des publications sur l’embolisation des veines portales, la croissance moyenne après embolisation a été estimée à 40% du volume total du foie en quatre semaines [3]. Le facteur le plus important pour la vitesse de croissance est probablement la qualité du parenchyme hépatique, car des études ont montré que les foies cirrhotiques, par exemple, se développent moins rapidement [3]. En outre, plus le volume initial est petit, plus le temps d’attente pour la résection est long.

Dans certains cas, avec des volumes initiaux extrêmement faibles ou des foies cirrhotiques, le volume cible de 30% n’est pas atteint et la deuxième étape ne peut donc pas être réalisée. Une longue période d’attente peut également entraîner une récidive de la tumeur et l’abandon du plan initial visant à débarrasser le patient de toute tumeur. La chimiothérapie est alors réinitialisée et le plan de traitement curatif du patient est à nouveau transformé en stratégie palliative. Les travaux publiés jusqu’à présent sur l’embolisation de la veine porte et la ligature de la veine poertale démontrent qu’environ 30% des patients ne parviennent pas à une résection définitive.

ALPPS

En 2012, une série de 25 résections hépatiques réalisées dans cinq centres allemands a été publiée dans les Annals of Surgery, présentant une nouvelle technique d’hypertrophie hépatique permettant une augmentation plus rapide et plus importante du volume du foie restant [8]. Les auteurs allemands ont transposé le parenchyme hépatique comme s’ils enlevaient le foie droit, mais l’ont laissé en place et ont également ligaturé la veine porte du côté droit (Fig. 2). De cette manière, ils ont induit une croissance de 21 à 192% en neuf jours. Il s’agit d’une vitesse de croissance qui n’a été observée jusqu’à présent qu’après une résection du foie et qui est donc environ dix fois supérieure à celle obtenue jusqu’à présent avec la PVE et la PVL [9].

La nouvelle opération a reçu l’éponyme ALPPS (Associating Liver Partition with Portal Vein ligation for Staged hepatectomy) dans un éditorial publié dans les Annals of Surgery [10]. La série initiale rapporte 24 cas de résections élargies du lobe droit du foie, des trisectionectomies droites, et quatre cas de métastases multifocales dans les deux lobes du foie, nécessitant le nettoyage du lobe gauche avant l’induction d’une hypertrophie [8]. Tous les patients ont obtenu une résection. D’autres séries ont rapporté 15 patients de Buenos Aires avec un gain de volume de 78% en une semaine [11], sept patients de la clinique universitaire de Düsseldorf avec un gain de volume de 63% en trois jours [12] et neuf patients de la clinique universitaire de Tübingen avec un gain de volume médian de 87% après 13 jours [13]. A Zurich, nous avons évalué les résultats de 18 patients atteints d’ALPPS au centre Swiss HPB avec 30 autres patients d’autres centres internationaux [9].

Résultats avec ALPPS

Les auteurs s’accordent à décrire que dans tous les cas, la résection complète a pu être réalisée à la fin du processus de croissance et que dans aucun des cas, la tumeur ne s’est révélée non résécable lors de la deuxième étape, probablement en raison du court intervalle entre la première et la deuxième étape. Schnitzbauer et al. ont indiqué qu’une résection R0 a pu être obtenue dans 100% des cas. 5/25 des patients ont eu une récidive tumorale dans les 180 jours, ce qui était toutefois peu significatif en raison de l’étiologie mixte de la tumeur. Alvarez et al. ont rapporté 100% de résections R0 avec un suivi de 188 jours et 27% (4/15) de récidives. Knoefel et al. ont montré dans leur résultat une résection R0 à 100 % sans récidive tumorale. Nous avons donc mené une étude comparative entre l’ALPPS et les méthodes conventionnelles à Zurich afin de tester si l’ALPPS ou les méthodes conventionnelles PVE et PVL étaient plus à même de réaliser une résection complète de la tumeur. Nous avons choisi un critère d’évaluation à court terme de trois mois, car à ce moment-là, une résection chirurgicale complète devrait être possible ou non pour les tumeurs hépatiques de grande taille ou multifocales.
Nous avons rassemblé l’expérience de l’ALPPS et des méthodes conventionnelles PVE et PVL dans quatre centres internationaux et avons constaté qu’une résection complète de la tumeur était obtenue dans 83% des cas avec l’ALPPS et seulement dans 66% des cas avec la PVE/VPL. (Fig.3). Nous avons également montré que, malgré ce succès à court terme, il n’y avait pas de taux de récidive plus élevé avec l’ALPPS qu’avec le PVE et le PVL [9]. Nous considérons donc que les conditions d’une étude multicentrique randomisée sont réunies et nous en avons initié une(www.alpps.net).

Parallèlement, en collaboration avec Buenos Aires, nous avons créé à Zurich un registre international de cas (ALPPS REGISTRY[www.alpps.net]) dans lequel plus de 250 cas ont été enregistrés à ce jour, provenant de 56 centres dans le monde. Une première évaluation a montré une survie sans récidive de 41% à deux ans pour les patients ayant subi une ALPPS pour des métastases colorectales. Un bon résultat si on le compare à d’autres séries d’opérations en deux temps pour les cancers colorectaux [14].

Les complications périopératoires et la mortalité des ALPPS ont donné lieu à des discussions. L’étude initiale a montré une mortalité périopératoire dans 12% (3/25) des cas. D’autres études n’ont signalé aucune mortalité dans une population de 15 patients [11], une autre également aucun décès parmi un total de sept patients [12]. Li et al. ont enregistré deux décès sur un total de neuf patients [13]. Il semble que la cause de la plupart des mortalités ait été liée à la septicémie et aux fuites biliaires. Comme les chiffres de ces séries sont trop faibles pour tirer des conclusions claires, nous avons examiné la mortalité mondiale de 202 patients dans 41 centres dans ALPPS REGISTRY avec un suivi complet et avons trouvé une mortalité à 90 jours de 9%, soit 19 patients sur un total de 202. Il semble que ce chiffre se situe dans la fourchette que l’on peut attendre pour une hépatectomie élargie et complexe [15]. Le taux de mortalité à 90 jours des patients de l’ALLPS REGISTRY âgés de moins de 60 ans et présentant des métastases colorectales n’est que de 5,1%, ce qui est tout à fait dans la fourchette de ce que rapportent les séries internationales sur les opérations en deux temps [14]. Comme les données sont actuellement insuffisantes pour tirer des conclusions fiables malgré tous les efforts, une analyse comparative des risques périopératoires de l’ALPPS par rapport aux méthodes conventionnelles d’induction de l’hypertrophie par PVE et PVL devrait probablement être confiée à une étude randomisée.

Résumé

ALPPS est une nouvelle hépatectomie en deux étapes qui entraîne une hypertrophie rapide et extensive du foie. Cela rend possible la résection de tumeurs hépatiques qui ne peuvent pas être réséquées en une seule étape ou qui présentent un risque élevé de récidive pendant la période d’attente avec d’autres méthodes d’induction de l’hypertrophie. Bien que l’hypertrophie rapide due à l’ALPPS ne soit pas encore expliquée physiologiquement, il s’agit d’un phénomène reproductible et l’opération permet la résection de tumeurs hépatiques considérées jusqu’à présent comme non résécables en raison de leur étendue. Des études randomisées devraient clarifier la valeur de cette innovation dans la chirurgie oncologique du foie à l’avenir.

Soutenu par :

University of Zurich (axe de recherche clinique : tumeurs hépatiques non résécables)
Liver and Gastro-intestinal Foundation (LGID) Swiss HPB Centre, Zurich

Littérature :

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