Dans le cas d’un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué, le risque de complications diabétiques et de décès peut être retardé de plusieurs années grâce au meilleur contrôle glycémique possible. Une analyse secondaire récemment publiée montre que le taux de glycémie au début de la maladie a une influence beaucoup plus importante sur le pronostic futur qu’on ne le pensait. En outre, les directives de traitement actuelles indiquent que les patients peuvent tirer de nombreux avantages d’une utilisation précoce des inhibiteurs du SGLT-2 et des agonistes des récepteurs du GLP-1.
Une bonne HbA1c est importante pour éviter les complications micro et macrovasculaires. Marcus Lind, Göteborg et le professeur Rury Holman, Oxford, a examiné l’importance de la glycémie à partir du moment où le diabète de type 2 a été diagnostiqué pour le risque d’infarctus du myocarde et de décès 10-20 ans plus tard, en se basant sur les données de l’étude prospective sur le diabète au Royaume-Uni (UKPDS) [1–3].
Le contrôle glycémique précoce est important pour le pronostic à long terme
Les résultats de l’analyse des données indiquent que le contrôle glycémique au début de la maladie a un impact considérable sur le pronostic futur. Les chercheurs ont ainsi pu démontrer que le ciblage selon les directives de traitement (HbA1c ≤6,9% ou ≤52 mmol/mol) à partir du moment du diagnostic était associé à une réduction d’environ 20% du risque de décès 10-15 ans plus tard, par rapport à un taux de glycémie plus élevé (HbA1c ≤7,9% ou ≤63 mmol/mol) [1–2]. “Ces derniers résultats sont la preuve qu’un contrôle glycémique précoce approprié dans le diabète de type 2 est essentiel pour optimiser les soins du diabète. Jusqu’à présent, nous n’avions pas effectué ce type d’analyse ni compris l’importance d’un contrôle glycémique précoce pour le pronostic. Elles signifient également qu’il faut mettre davantage l’accent sur la détection la plus précoce possible du diabète de type 2 afin d’éviter que les gens ne vivent avec des taux de glycémie élevés non détectés pendant plusieurs années”, a déclaré le professeur Lind [1]. Et le professeur Holman de l’Université d’Oxford a déclaré : “Ces nouveaux résultats fournissent une explication mécanique à l’effet d’héritage glycémique identifié pour la première fois dans l’UKPDS, qui a montré que l’introduction d’un bon contrôle glycémique dans le diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué réduisait le risque de complications diabétiques et de décès pour une durée pouvant aller jusqu’à 30 ans. La découverte de l'”effet legacy” a conduit à l’élaboration de directives de traitement dans le monde entier, qui recommandent d’atteindre un bon contrôle glycémique dès que possible” [1].
Profiter des avantages des inhibiteurs du SGLT-2 et des agonistes du GLP-1
La Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED) recommande actuellement les substances suivantes pour le traitement médicamenteux [5] : Metformine, inhibiteurs de la DPP-4, inhibiteurs du SGLT-2 et agonistes du récepteur du GLP-1 (RA). Les sulfonylurées ne sont plus que rarement utilisées. Actuellement, les inhibiteurs de la DPP-4 sont toujours les plus utilisés en Suisse après la metformine. Bien qu’ils permettent d’obtenir une réduction de l’HbA1c, les grandes études d’évaluation (CVOT) n’ont pas démontré d’effet sur la réduction des événements cardiovasculaires (MACE, major adverse cardiac event). En revanche, les inhibiteurs du GLP-1-RA et du SGLT-2 ont tous deux démontré un bénéfice supplémentaire à cet égard. Ceci est très pertinent, car environ 25% de tous les patients diabétiques de type 2 souffrent d’une maladie cardiovasculaire ou d’une fonction rénale réduite (DFGe <60 ml/min). Dans les grandes études cardiovasculaires portant sur les deux groupes de substances (inhibiteurs du SGLT-2 : EMPA-REG-Outcome, CANVAS, DECLARE ; agonistes des récepteurs du GLP-1 : LEADER, EXSCEL, HARMONY, REWIND, SUSTAIN-6, PIONEER), le MACE à 3 points a été réduit de manière hautement significative entre 10 et 26% [6]. En outre, les études CREDENCE et DAPA-CKD ont démontré une amélioration des critères d’évaluation rénaux pour la canagliflozine et la dapagliflozine, et l’étude DAPA-HF a démontré de manière prospective que les inhibiteurs du SGLT-2 avaient le potentiel de réduire le taux d’hospitalisation des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Pour la sous-population des diabétiques de type 2 âgés, en surpoids et résistants à l’insuline, les analogues du GLP-1, qui ne doivent être administrés qu’une fois par semaine, sont souvent très efficaces et sans risque d’hypoglycémie, mais doivent être arrêtés en cas de perte de poids involontaire [6]. L’absence de risque d’hypoglycémie des inhibiteurs du SGLT-2 et du GLP-1-RA est également favorable en ce qui concerne la possibilité de combinaison avec l’insuline. Il ne faut pas oublier qu’environ un quart des diabétiques de type 2 présentent un déficit en insuline. Et en ce qui concerne les facteurs liés au mode de vie, tous les diabétiques de type 2 devraient être sensibilisés aux avantages pour la santé d’une alimentation équilibrée et d’une activité physique régulière (au moins 150 minutes par semaine), dans le cadre d’une prise en charge multimodale du diabète.
Littérature :
- “Early blood-sugar levels in type 2 diabetes crucial for future prognosis”, Université de Gothenburg, Faculté de Médecine, Académie Sahlgrenska, 8.7.2021
- Lind M, et al : Effets à long terme d’un contrôle glycémique plus précoce. Historical HbA1c Values May Explain the Type 2 Diabetes Legacy Effect : UKPDS 88. Diabetes Care 2021 ; 44(10) : 2231-2237.
- Groupe d’étude prospective britannique sur le diabète (UKPDS) : Contrôle intensif du glucose sanguin avec des sulfonylurées ou de l’insuline comparé à un traitement conventionnel et risque de complications chez les patients atteints de diabète de type 2 (UKPDS 33). Lancet 1998 ; 352 : 837-853.
- Lehmann R : Le traitement du diabète de type 2 – Progrès, défis et possibilités. Prof. Roger Lehmann, FomF Update Refresher, 18.11.2021
- Recommandations SSED Diabétologie, www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie (dernière consultation 15.12.2021)
- Rapport allemand sur la santé : Diabète 2021 : l’état des lieux, Association allemande du diabète (DDG) et diabetesDE (éd.), www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (dernière consultation 15.12.2021)
- Nathan DM, et al : Translating the A1c Assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008 ; 31 : 1473-1478.
- Starship NZ, https://starship.org.nz/long-term-goals-for-diabetes-management (dernière consultation 15.12.2021)
- Kim KJ, et al : Time to Reach Target Glycosylated Hemoglobin Is Associated with Long-Term Durable Glycemic Control and Risk of Diabetic Complications in Patients with Newly Diagnosis Type 2 Diabetes Mellitus : A 6-Year Observational Study. Diabetes Metab J 2021 ; 45(3) : 368-378.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(1) : 20-22
