Dans le cadre du congrès du CMPR à Lucerne, un déjeuner-symposium a été consacré au thème des douleurs dorsales chroniques. Christoph Konrad, médecin-chef de l’anesthésie à l’hôpital cantonal de Lucerne, et le PD Dr Kai-Uwe Kern, du cabinet de traitement de la douleur de Wiesbaden, ont présenté les points suivants les concepts actuels de gestion et de traitement de la douleur.
La manière dont la douleur est générée et perçue est extrêmement complexe. La sensorialité est très rapidement associée aux émotions. C’est ce que montre une expérience psychologique intéressante avec de l’eau glacée, présentée par Christoph Konrad : les sujets ayant un partenaire exigeant, plutôt punitif, ont supporté le test de l’eau glacée beaucoup plus longtemps que les sujets ayant un partenaire non exigeant, qui laisse tout faire. La tolérance à la frustration joue donc également un rôle crucial dans la perception de la douleur. Et malheureusement, “apprendre” la douleur est beaucoup plus rapide que de la “désapprendre”. Cela signifie que les douleurs chroniques sont souvent difficiles à traiter et qu’il est important de prévenir leur chronicisation dans la mesure du possible. Les facteurs qui influencent la chronicité sont, entre autres, la profession, le mode de vie, les troubles psychologiques et les aspects biologiques.
Rester actif malgré la douleur !
Le principe de base s’applique également aux patients souffrant de douleurs : Si vous bougez, vous vous sentirez mieux ! Lorsqu’ils sont activés, la neurodégénérescence est moindre – des expériences menées sur des souris montrent que les blessures aux pattes des animaux gardés dans des cages offrant de nombreuses possibilités de mouvement et de jeu guérissent plus rapidement que celles des souris vivant dans des cages sans possibilités d’activité. La même chose peut être observée chez l’homme : Les patients à qui l’on prescrit le repos au lit en cas de douleurs dorsales aiguës ont en moyenne un moins bon résultat que les patients pour lesquels l’activation est au premier plan. C’est pourquoi une partie importante de la prise en charge du mal de dos consiste à aider les patients à retrouver une meilleure perception de leur corps ou de leur esprit. de leur dos (kinésithérapie et ergothérapie). Une bonne gestion de la douleur permet à de nombreux patients de redevenir plus actifs. L’application de chaleur ou de froid ainsi que l’acupuncture peuvent également réduire la douleur, mais seulement pendant une courte période par rapport à l’effet des médicaments antidouleur.
La thérapie multimodale est payante
Dans son exposé, Kai-Uwe Kern a souligné qu’en cas de douleurs dorsales, il fallait tenir compte du contexte, par exemple s’il existe également des douleurs dans d’autres parties du corps (fibromyalgie). L’imagerie n’est généralement pas d’une grande aide pour l’évaluation, car les résultats des radiographies ou des examens radiologiques ne sont pas toujours clairs. à l’IRM sont très mal corrélées à l’ampleur de la douleur : les patients dont les radiographies de la colonne vertébrale sont “désertiques” peuvent être totalement indolores, alors que ceux dont les résultats sont peu importants souffrent de douleurs intenses.
Un traitement interdisciplinaire et multimodal des lombalgies chroniques est certes coûteux en temps et en argent, mais peut néanmoins s’avérer rentable, car il permet de réduire considérablement l’incapacité de travail des patients traités. C’est ce que montre une étude menée en Allemagne : Les patients ont reçu un traitement intensif pendant quatre semaines, qui comprenait notamment les modules suivants : physiothérapie, exercices de mouvement et de posture, éducation des patients, médicaments contre la douleur et techniques de relaxation. Un an après ce traitement intensif, la proportion de patients ayant été en incapacité de travail plus de 30 jours par an était passée de 35,8% à 8% [1].
Traiter les aspects nociceptifs et neuropathiques de la douleur
Souvent, la douleur n’est pas seulement nociceptive ou neuropathique, mais elle est mixte. Selon les dossiers médicaux américains, c’est le cas de 90% des patients souffrant de lombalgies chroniques. Il faut également en tenir compte lors de l’administration d’analgésiques, qui jouent un rôle central dans toutes les méthodes de traitement de la douleur chronique – car ce n’est que lorsque la douleur diminue que le patient peut également s’ouvrir psychiquement et devenir plus actif. Différents groupes de substances peuvent être utilisés pour traiter les douleurs dorsales mixtes : Les tricycliques, les IRSN, les antiépileptiques, la lidocaïne et les patchs de capsaïcine ainsi que les opioïdes.
Une nouvelle possibilité est le tapentadol, qui combine deux principes actifs dans une seule molécule. L’agonisme des récepteurs opioïdes agit principalement sur les douleurs nociceptives, tandis que l’inhibition de la recapture de la noradrénaline agit principalement sur les douleurs neuropathiques. Le tapentadol (Palexia®) est efficace dans le traitement des lombalgies chroniques sévères avec ou sans composante neuropathique [2]. Il est intéressant de noter que la douleur des patients continue de diminuer à ce moment-là (généralement entre la 6e et la 12e semaine de traitement), même si la dose n’est plus augmentée. Plusieurs études montrent que le tapentadol entraîne moins d’abandons de traitement en raison d’effets secondaires que l’oxycodone (significativement moins de nausées et de constipation) [3].
Le système de niveaux de l’OMS n’est pas toujours pertinent
Le Dr Kern a donné quelques conseils sur l’utilisation du tapentadol dans la pratique : “Le dosage lent peut être pénible pour les patients en raison du grand nombre de comprimés. N’abandonnez pas et poursuivez le surdosage jusqu’à 400-500 mg. Il est utile de montrer au patient des images des comprimés et de lui expliquer qu’il ne recevra pas simplement de plus en plus de comprimés, mais que plus tard, une fois le dosage augmenté, il ne devra plus prendre que quelques comprimés, mais qu’ils contiendront davantage de principe actif”.
Il ne trouve pas toujours judicieux de procéder selon le schéma par étapes de l’OMS dans la pratique clinique quotidienne : “L’OMS a développé le schéma par étapes en 1986 pour le traitement des douleurs tumorales, et sa plausibilité n’a pas été prouvée pendant 40 ans”. Il est plus judicieux, selon lui, d’examiner le patient et sa situation en matière de douleur de manière globale et de prendre d’emblée la bonne mesure. “De mon point de vue, il n’est pas raisonnable de commencer un traitement par AINS chez une vieille dame souffrant d’arthrose et ayant des antécédents d’ulcère – tout en sachant que ce traitement est dangereux”.
L’intervenant a souligné l’importance non seulement d’inhiber la nociception, mais aussi de favoriser la défense contre la douleur par des mesures appropriées. Les mots clés sont ici un bon sommeil, une thérapie antidépressive, l’amélioration des facteurs psychosociaux, etc.
Source : Congrès du CMPR, Lunch symposium “Comprendre et traiter les maux de dos chroniques”, Lucerne, 25 juin 2015
Littérature :
- Nagel B, Korb J : Traitement multimodal du mal de dos. Orthopédie 2009 ; 38 : 907-912.
- Baron R, et al : Efficacité et tolérance d’une dose modérée de tapentadol à libération prolongée pour la prise en charge de la lombalgie chronique sévère avec une composante neuropathique : un bras de continuation à étiquette ouverte d’une étude randomisée de phase 3b. Pain Practice 2015 ; 15 : 471-486.
- Etropolski M, et al : Sécurité et tolérance du tapentadol à libération prolongée dans la prise en charge de l’arthrose chronique modérée à sévère ou des douleurs dorsales basses : analyse poolée d’essais contrôlés randomisés. Adv Thera 2014 ; 31 : 604-620.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(8) : 39-41
