Utilisation efficace du traitement par pompe

Un patient de 64 ans atteint de la maladie de Parkinson a présenté des fluctuations massives des effets et une aggravation sévère des symptômes sous traitement conventionnel. Seule l’utilisation d’une stimulation dopaminergique continue par voie intrajéjunale au moyen d’un traitement par pompe a permis une amélioration significative du tableau clinique.

Détérioration grave après utilisation de toutes les options de pharmacothérapie conventionnelle

La patiente, aujourd’hui âgée de 64 ans, souffrait du syndrome de Parkinson idiopathique depuis 2005 (dernier stade : 3 selon Hoehn et Yahr). Des ajustements répétés des médicaments dopaminergiques oraux et transdermiques, associés à la physiothérapie et à l’ergothérapie, ont permis un contrôle satisfaisant des symptômes pendant plusieurs années, permettant à la patiente de poursuivre ses loisirs sportifs tels que la randonnée, le ski et le vélo.
En 2011, une détérioration croissante de la démarche, des douleurs musculaires spasmodiques fluctuantes siégeant dans les jambes, une diminution marquée des performances et une atteinte psychique importante, avec des épisodes dépressifs, une instabilité émotionnelle et une sensibilité accrue au stress, ont été constatées. En 2013, il a été procédé à une optimisation du traitement médicamenteux en milieu hospitalier et une intensification des mesures de réadaptation. La patiente a notamment effectué régulièrement les exercices vocaux « LSVT LOUD » spécifiques pour la maladie de Parkinson et un traitement par le mouvement « LSVT BIG ».
À l’été 2020, en raison d’une maladie évolutive avec une atteinte croissante de la vie quotidienne, une nouvelle réadaptation en milieu hospitalier a eu lieu. Malgré un traitement intensif, des phases hypokinétiques paroxystiques avec des spasmes musculaires dystoniques sont survenues plusieurs fois par jour. La patiente présentait des troubles de la marche avec un freezing et un début de camptocormie. La dyskinésie de type chorée est survenue pendant des périodes de mobilité moins restreinte. La patiente se plaignait de vertiges dus à une dysrégulation orthostatique.
Le passage de Stalevo^® à Madopar^®, administré toutes les trois heures, avec la poursuite des agonistes dopaminergiques (Sifrol^®/ER et patchs Neupro^® Matrix) a permis de réduire partiellement les dyskinésies, mais la fréquence des phases off ne s’est pas améliorée de manière significative. La patiente était maintenant également gravement affectée par les symptômes psychiques, et des hallucinations visuelles se produisaient fréquemment. Comme toutes les options de la pharmacothérapie conventionnelle avaient été épuisées, une stimulation cérébrale profonde ou un traitement par pompe avec Duodopa^® ou apomorphine a été recommandé à la patiente pour intensifier le traitement à moyen terme. Après consultation de son neurologue traitant, la patiente a décidé de suivre un traitement avec la pompe Duodopa^® (encadré 1).

Encadré 1 : Mécanisme d’action de Duodopa^®

Duodopa^® est une association de lévodopa, qui est transformée par l’organisme en dopamine, et de carbidopa, qui inhibe le métabolisme de la lévodopa et favorise ainsi son effet. La perfusion intra-jéjunale continue de gel de carbidopa/lévodopa vise à éviter les fluctuations du taux plasmatique de lévodopa, ce qui peut conduire à une réduction significative des fluctuations on-off. Pour cela, les principes actifs lévodopa 20 mg/ml et carbidopa 5 mg/ml contenus dans une cassette de Duodopa^® sont perfusés via une pompe électronique portative extracorporelle et un système de sondes par voie GPE (gastrostomie endoscopique percutanée) sous forme de gel vers le site d’absorption (jéjunum supérieur, juste au-dessous du ligament de Treitz). Cela permet d’éviter la longue durée de transport de la lévodopa ingérée par voie orale de l’estomac vers le site d’absorption dans le jéjunum, ce qui raccourcit considérablement le début d’action de la lévodopa.

Préparation minutieuse du traitement par pompe

L’hospitalisation à la fin de l’année 2020 a servi à mettre en place le traitement par Duodopa^®. Pour commencer, un examen neurologique a été réalisé avec notation de la maladie de Parkinson (MDS UPDRS III [stade ON], MDS UPDRS IV, test MOCA, GDS), à une mesure du poids corporel et à des analyses de laboratoire portant sur les paramètres inflammatoires, les niveaux de coagulation, la vitamine B6/12, l’acide folique et l’holotranscobalamine dans le sérum.
La dose matinale, le cas échéant, et le débit continu de Duodopa^® en tant que dose quotidienne équivalente lévodopa ont été calculés à partir de la somme de la dose totale de lévodopa orale et de la dose équivalente lévodopa des agonistes de la dopamine pris.
Le traitement dopaminergique initial a été arrêté le premier jour après l’admission à l’hôpital (encadré 2). Seule la dose unique de Madopar^® LIQ en début de matinée a été maintenue pour éviter l’akinésie avec une possible atonie intestinale. À jeun, une sonde naso-jéjunale temporaire a ensuite été posée par endoscopie pour effectuer la phase de test et de titrage. Deux heures après la mise en place de cette sonde, la patiente a pu à nouveau manger et boire.

Encadré 2 : Pharmacothérapie avant la pompe Duodopa^®

Habituellement, comme c’est le cas chez cette patiente, la perfusion intra-jéjunale de lévodopa/carbidopa en gel (LCIG) est utilisée en monothérapie pendant les heures de veille sur une période de 16 heures. La nuit, la lévodopa/carbidopa est administrée par voie orale, sous forme de comprimé.
En outre, le traitement par Duodopa^® a été associé à titre expérimental au pramipexole, un agoniste dopaminergique, sous forme à libération prolongée (Sifrol^®/ER) (encadré 3), afin d’éviter de devoir changer la cassette de lévodopa/carbidopa deux fois par jour, ce qui aurait été nécessaire compte tenu des besoins élevés en lévodopa de la patiente. Il était également possible de prolonger la perfusion de Duodopa^® pendant la nuit et, le cas échéant, de l’administrer en monothérapie. L’efficacité du traitement a été étroitement surveillée au cours des cinq jours suivants à l’aide d’un protocole d’exercices. Des ajustements de dose ont été parfois effectués plusieurs fois par jour.

Encadré 3 : Pharmacothérapie avec la pompe Duodopa^®

Amélioration significative des symptômes moteurs et psychiques

Après avoir déterminé un effet thérapeutique subjectivement et objectivement satisfaisant, la mise en place de la sonde permanente par voie GPE a pu être effectuée. Le lendemain, la patiente a de nouveau pu s’alimenter et, grâce au changement quotidien du pansement, la stomie GPE n’a entraîné aucune irritation.
La patiente n’a connu aucune nouvelle phase off ni aucun épisode spasmodique dans les jambes pendant le reste du séjour à l’hôpital. Les dyskinésies ont significativement diminué et ne sont apparues que rarement et principalement en cas de stress émotionnel, sous une forme très légère. Les symptômes axiaux tels que le freezing à la marche et la camptocormie ont régressé. La patiente a signalé une amélioration durable de la qualité de son sommeil et de son humeur. Elle n’a plus eu d’hallucinations.
La patiente et son mari ont été instruits à l’utilisation de la pompe et du système de sondes, en particulier sur la mise en marche et l’arrêt de la pompe, le changement de cassette, le rinçage des sondes, les complications potentielles du traitement par Duodopa^® et l’administration éventuelle d’une dose supplémentaire en cas de survenue d’une phase off. Le passeport du patient délivré comprend un médicament d’urgence par voie oral à prendre en cas de défaillance de la pompe ou d’obstruction de la sonde.

Situation actuelle après l’hospitalisation

Trois mois après avoir quitté la clinique, la patiente a signalé par e-mail qu’elle était très satisfaite des résultats du traitement. Une vidéo jointe la montrant en pleine randonnée à raquettes à neige démontre que la patiente peut désormais retourner à ses loisirs.

Encadré 4 : Recommandation pour le suivi

Jusqu’à la guérison complète de la stomie GPE, le pansement doit être régulièrement changé.
Les cassettes de Duodopa^® sont livrées par la pharmacie de la patiente à son domicile toutes les six semaines. Comme la chaîne du froid ne doit pas être interrompue, un étiquetage sur les cassettes indique qu’elles doivent être conservées au réfrigérateur.
En cas de problème avec la pompe ou le système de sondes, les spécialistes de l’application de Duodopa^® de Curarex sont disponibles 24 heures sur 24 via une ligne d’assistance téléphonique. Si nécessaire, le neurologue traitant peut organiser une visite à domicile et une reprogrammation de la pompe si nécessaire.
En cas de réussite du traitement, le neurologue traitant est invité à demander à la compagnie d’assurance maladie, après un an, l’autorisation de prolonger le traitement.
En raison des effets secondaires possibles de Duodopa^®, il est demandé au médecin généraliste de procéder à une substitution prophylactique de la vitamine B12 (1 000 µg s.c.) tous les trois mois. En outre, un contrôle régulier du poids corporel est recommandé. En cas de perte de poids pertinente, l’utilisation de compléments alimentaires (par exemple Resource^® ou Fresubin^® Energy Drink) et une réduction de la dose de Duodopa^® doivent être envisagées.