Lors du congrès Swiss Family Docs, le professeur Rainer Weber, directeur de la clinique des maladies infectieuses et de l’hygiène hospitalière de Zurich, a donné des informations sur des sujets d’infectiologie lors d’un séminaire très fréquenté. Il a transmis son credo de manière très convaincante : en raison de l’augmentation des résistances, les antibiotiques doivent être prescrits de manière raisonnable et avec retenue, même dans les cabinets de médecine générale, afin que des antibiotiques efficaces soient encore disponibles à l’avenir.
(ee) Les hôpitaux et les unités de soins intensifs sont presque toujours au centre des discussions sur le développement de la résistance aux antibiotiques, car c’est là que se retrouvent les patients infectés par des germes multirésistants. “Pourtant, 50% de tous les antibiotiques prescrits dans le monde ne sont pas utilisés chez l’homme, mais en médecine vétérinaire”, a souligné le professeur Weber. “Et 75% de tous les antibiotiques en médecine humaine sont utilisés en ambulatoire, pas à l’hôpital”. Le fait que les animaux élevés pour produire des aliments reçoivent autant d’antibiotiques a des conséquences très directes sur l’homme, car la manipulation des animaux et la consommation de produits d’origine animale entraînent la transmission de résistances de l’animal à l’homme.
Des résistances différentes existent sur les différents continents, mais les voyages les propagent rapidement. Ces dernières années, aucune nouvelle classe d’antibiotiques n’a été mise sur le marché et il n’y aura probablement rien de nouveau dans ce domaine dans les années à venir. C’est une raison de plus pour prendre soin des antibiotiques qui sont encore disponibles actuellement et d’éviter autant que possible la propagation de la résistance.
Helicobacter pylori
La plupart des personnes infectées par Helicobacter pylori (HP) ne développent pas l’une des maladies qui peuvent en découler (ulcères, lymphome du MALT, carcinome gastrique). Les ulcères surviennent chez environ 10% des personnes infectées. Le traitement d’éradication des HP n’a pas que des avantages : Il n’est pas rare qu’il entraîne une résistance aux antibiotiques qui, le cas échéant, ne se manifeste que lors d’une maladie infectieuse ultérieure (“dommage collatéral”). En outre, il existe des preuves que des maladies telles que l’asthme, la rhinite allergique, les attaques cérébrales [1] et l’œsophage de Barrett sont plus fréquentes après l’éradication de HP. L’infection à HP semble donc également exercer une certaine fonction de protection vis-à-vis de l’hôte. En Suisse, les taux de résistance à la clarythromycine et au métronidazole sont relativement élevés, ce qui entraîne un échec thérapeutique chez les patients concernés.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ne doivent pas non plus être pris à la légère, car la suppression de l’acidité gastrique entraîne l’apparition plus fréquente de certains germes. Des études montrent que l’incidence des pneumonies est plus importante chez les patients soignés dans une unité de soins intensifs et recevant des IPP.
Cystite aiguë
“Dans le cas d’une cystite aiguë, un traitement empirique sans autre investigation est tout au plus indiqué lors d’une première infection”, a déclaré le conférencier. Au plus tard lorsqu’une femme se présente avec une deuxième cystite, il convient de procéder à des investigations approfondies. Les médicaments recommandés aujourd’hui pour le traitement de la cystite présenteront des taux de résistance de 10 à 25% d’ici 5 à 10 ans. C’est également pour cette raison qu’un traitement antibiotique ciblé est utile.
La fosfomycine, la nitrofurantoïne et le cotrimoxazole sont considérés comme des médicaments de premier choix. Bien que les taux de résistance au cotrimoxazole soient relativement élevés, il vaut la peine d’essayer un traitement, car la cystite aiguë est une maladie bénigne avec une forte tendance à l’auto-guérison et on ne se prive pas d’essayer un traitement.
Une bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée, sauf chez certains groupes de patients (femmes enceintes, intervention chirurgicale prévue sur l’appareil urogénital). Il en va de même pour les personnes âgées en maison de retraite dont l’urine sent mauvais – un bilan urinaire n’a aucun sens dans ces cas-là. Il n’existe aucune preuve d’une augmentation de la mortalité chez les personnes présentant une bactériurie asymptomatique. Si une bactériurie asymptomatique est traitée par des antibiotiques chez les jeunes femmes, ces patientes présentent davantage de récidives en cas d’infections urinaires [2], il faut donc supposer que la colonisation de la vessie par des bactéries protège ces femmes contre les infections urinaires.
La question de savoir si le jus de cranberry a vraiment un effet préventif sur les infections urinaires est controversée. Il existe environ dix études différentes dans de bonnes revues qui ne montrent aucun effet sur l’incidence des infections urinaires. En revanche, la prise de Lactobacillus semble réduire le risque d’infections urinaires. Le conférencier a appelé à se fier à la clinique, même pour suivre l’évolution des infections urinaires, et à ne pas demander de tests urinaires inutiles.
Infections respiratoires
Une trachéobronchite aiguë est causée par des bactéries dans moins de 5% des cas – l’administration d’antibiotiques ne sert donc pratiquement jamais à rien. Ni si les crachats sont jaunes, car cela n’indique en aucun cas une (super)infection bactérienne. 25% des patients atteints d’une infection à rhinovirus continuent de tousser 14 jours après le début des symptômes, ce symptôme ne signifie donc pas non plus que des antibiotiques doivent être administrés. Bien sûr, dans la pratique, il faut faire attention à ne pas passer à côté d’une coqueluche, d’une tuberculose ou d’un cancer bronchique en cas de toux prolongée, mais dans l’ensemble, ces maladies sont tout de même rares.
Le dosage des paramètres inflammatoires (CRP, procalcitonine) n’apporte généralement rien dans les infections respiratoires. En outre, même en cas d’infection bactérienne, le taux de procalcitonine est souvent encore bas au début. La décision d’administrer ou non des antibiotiques est prise en fonction de la clinique. En cas de suspicion de pneumonie, une radiographie du thorax doit être effectuée. En l’absence de suspicion, on renonce à la radiographie et au laboratoire.
En conclusion de son exposé, le professeur Weber a de nouveau fait appel au bon sens des médecins : “En surveillant la clinique, on peut éviter l’utilisation inutile d’antibiotiques”.
Source : Swiss Family Docs Conference 2014, 28-29 août 2014, Zurich
Pour plus d’informations : www.anresis.ch – Centre suisse sur la résistance aux antibiotiques
Littérature :
- Chen Y, et al. : Association entre Helicobacter pylori et la mortalité dans l’étude NHANES III. Gut 2013 ; 62(9) : 1262-1269. doi : 10.1136/gutjnl-2012-303018.
- Cai T, et al : Le rôle de la bactériurie asymptomatique chez les jeunes femmes souffrant d’infections urinaires récurrentes : à traiter ou à ne pas traiter ? Clin Infect Dis 2012 ; 55 : 771-777.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(12) : 46-47
