Esistono molte cause diverse e talvolta rare di ferite croniche. Una diagnosi corretta è fondamentale per un trattamento adeguato. Una biopsia è spesso utile per le cause rare e poco chiare. La diagnosi e la terapia delle ferite devono essere effettuate nell’ambito di un’assistenza collaborativa multimodale.
Se le cause dei pazienti con ferite che non guariscono non vengono identificate, ciò può avere conseguenze molto gravi, ha spiegato il Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Ospedale Universitario di Essen (D), alla conferenza annuale dell’Associazione Austriaca delle Ferite (AWA). “La diagnostica e la terapia devono assolutamente essere eseguite in modo interdisciplinare e interprofessionale”, esorta il relatore e sottolinea che la biopsia ha un significato molto importante per la diagnosi di cause rare di ferite [1]. Per determinare i fattori scatenanti o il coinvolgimento extracutaneo, un’anamnesi medica completa e alcuni esami di laboratorio selezionati fanno parte della procedura di chiarimento diagnostico. Le malattie orfane sono descritte nel database Orphanet [2].
Per migliorare la qualità di vita dei pazienti con ferite croniche e contrastare le complicanze delle ferite non cicatrizzanti, la moderna gestione delle ferite e, se necessario, la terapia del dolore sono indicate come misure di accompagnamento.
Angiite leucocitoclastica cutanea – porpora palpabile come sintomo principale
L’angiite leucocitoclastica cutanea è la forma più comune di vasculite cutanea. La malattia può insorgere a qualsiasi età e si manifesta tipicamente come porpora palpabile e/o petecchie sugli arti inferiori con distribuzione unifocale o multifocale. La vasculite è associata a un’infiammazione neutrofila prevalentemente confinata alle venule cutanee superficiali postcapillari, senza vasculite sistemica o glomerulonefrite.
Spesso si verifica un eritema vivo, che indica la presenza di un’infiammazione, spiega il Prof. Dissemond. Si verificano necrosi e di solito ulcere multiple. Di solito sono colpite entrambe le gambe. “Unilaterale sarebbe estremamente insolito per l’angiite leucocitoclastica cutanea”, ha detto il relatore [1].
La diagnosi di angiite leucocitoclastica cutanea è una diagnosi di esclusione. In generale, i campioni di biopsia cutanea provenienti da lesioni di età compresa tra 24 e 48 ore devono essere esaminati con microscopia ottica e immunofluorescenza diretta. Le cause comuni di questa rara condizione sono le infezioni e/o i farmaci, e fino al 50% dei casi è idiopatico. Come opzione terapeutica classica, il Prof. Dissemond cita i corticosteroidi sistemici, ad esempio il prednisolone 1 mg per kg/KG.
Pioderma gangraenosum – il punteggio di Paracelso facilita la diagnosi
Il pioderma gangraenosum è caratterizzato da ulcere cutanee ricorrenti con essudato muco-purulento o emorragico. Spesso inizia con una pustola sterile. Il pus è sterile perché si tratta di granulociti neutrofili, spiega il Prof. Dissemond [1]. L’incidenza è più alta nella fascia di età compresa tra i 20 e i 50 anni, e le donne sono più spesso colpite rispetto agli uomini. Tipici di questa dermatosi neutrofila sono i margini minati e l’eritema cupo-livido. In circa il 70% dei pazienti, sono colpiti i lati estensori degli arti inferiori (stinchi), ma sono possibili anche altre localizzazioni. Le comorbidità più comuni sono le malattie infiammatorie croniche dell’intestino (malattia di Crohn, colite ulcerosa), ma anche le neoplasie non sono rare in questi pazienti. “Si tratta di una malattia potenzialmente paraneoplastica”, ha detto il relatore [1]. Pertanto, i pazienti con pioderma gangraenosum, soprattutto se hanno un decorso refrattario alla terapia, devono essere esaminati soprattutto per le neoplasie ematologiche (ad esempio, la sindrome mielodisplastica). Come si diagnostica il pioderma gangraenosum? La classificazione come diagnosi di esclusione non è più attuale, sottolinea il Prof. Dissemond e aggiunge: “Oggi è possibile fare la diagnosi con relativamente poche misure” [1]. È utile utilizzare il punteggio Paracelso raccomandato dalle linee guida tedesche (Tab. 1). Il relatore indica l’immunosoppressione come la misura terapeutica più importante. Il trattamento migliore documentato è quello sistemico con corticosteroidi e ciclosporina A.
Necrobiosi lipoidica – le ulcerazioni sono estremamente dolorose
La necrobiosi lipoidica (Fig. 1) è una rara malattia granulomatosa, la cui eziologia è ancora poco conosciuta. I lati estensori degli arti inferiori sono anche il sito di predilezione per questa malattia orfana – fino al 90% dei casi, le manifestazioni della malattia sono localizzate in quest’area. Il segno clinico tipico è una placca giallo-arancio con atrofia e teleangectasia. “Non necessariamente si ulcera, ma quando lo fa, fa molto male”, afferma il Prof. Dissemond [1]. Se non sono presenti ulcerazioni, tuttavia, la necrobiosi lipoidica è difficilmente percepibile dai pazienti. Di solito inizia con una gamba e la seconda segue dopo alcuni mesi o anni. Una biopsia è molto importante per la diagnosi. Il nome precedente era necrobiosi lipoidica diabeticorum. Come sappiamo oggi, tuttavia, solo il 50% dei casi è associato al diabete mellito, ha spiegato il relatore. Tuttavia, le persone colpite hanno un rischio maggiore di sviluppare il diabete.
Le opzioni di trattamento sono nell’area off-label. “Non esiste una terapia approvata”, ha detto il relatore [1]. Il trattamento con cortisone applicato per via sistemica è delicato nei diabetici. In letteratura, si trovano descrizioni dell’uso dell’acido fumarico e in alcuni casi vengono utilizzati anche i biologici (ad esempio gli inibitori del TNF-alfa), aggiunge il Prof. Dissemond.
Livedovasculopatia – associata a parametri procoagulanti
La livedovasculopatia (Fig. 2)è una malattia vascolare cronica ricorrente. La trombosi nel microcircolo porta a una ridotta perfusione e alla successiva ulcerazione della pelle. Le ulcerazioni interessano esclusivamente l’estremità inferiore, soprattutto la regione malleolare. La linea guida S1 sulla diagnosi e il trattamento della livedovasculopatia, pubblicata nel 2021, sottolinea che la conferma istologica della diagnosi è possibile solo nella fase acuta della malattia, quella dell’ischemia [3]. Si raccomanda di prelevare un campione sufficientemente grande (preferibilmente una biopsia di fuso) dalla zona marginale dell’area interessata. Caratteristici sono i depositi di fibrina spesso difficili da riconoscere nelle pareti dei vasi, così come i trombi di fibrina, che si trovano principalmente nei vasi del derma superiore e medio. Nella livedovasculopatia sono descritti diversi parametri procoagulatori. Questi includono difetti nell’attivazione del plasminogeno endoteliale, disfunzione piastrinica e aumento della formazione di fibrina. Il deposito di fibrina e la formazione di trombi portano all’ischemia dei tessuti e successivamente all’ulcerazione. L’atrofia bianca può svilupparsi come manifestazione cronica e punto finale dei processi di rimodellamento cicatriziale. Si tratta di una cicatrice a forma di fulmine o di stella, simile alla porcellana.
Per prevenire la progressione dell’infarto cutaneo cronico ricorrente con trasformazione cicatriziale del sito di manifestazione, è necessario iniziare precocemente la terapia farmacologica. La strategia di trattamento è cambiata rispetto al passato. “Oggi i pazienti vengono trattati in modo reologico, il che significa eparina a basso peso molecolare”, spiega il relatore. Nel giro di pochi giorni, i pazienti hanno significativamente meno dolore. I DOAK (anticoagulanti orali diretti) sono un’altra opzione di trattamento. Nella migliore delle ipotesi, il cortisone può essere aggiunto nei primi giorni, riferisce il Prof. Dissemond.
Calcifillassi – pericolosa per la vita se non trattata
Nel 90-95% dei casi di questa vasculopatia, chiamata anche “arteriolopatia uremica calcificante”, si tratta di pazienti con insufficienza renale in fase terminale. La sede di predilezione sono le estremità inferiori; le manifestazioni tipiche sono la necrosi e l’eritema livido. La fase iniziale è caratterizzata da un’indurimento doloroso della pelle, che può assomigliare alla nevralgia zoster [4]. La pelle è spesso rossastra e livida, con un disegno reticolare scolorito. Tipico è lo sviluppo di un reperto coriaceo, simile a una placca, alla palpazione. Il quadro completo è caratterizzato da ulcerazioni profonde che superano chiaramente il derma. Nella maggior parte dei casi, il bordo ha una struttura irregolare, simile a una mappa. Si tratta di una condizione medica grave. Dal punto di vista terapeutico, può essere utile un tentativo di trattamento con il tiosolfato di sodio. In due serie di casi non controllati con pazienti affetti da calcifilia (n=199), il tiosolfato di sodio è stato utilizzato come parte di un approccio terapeutico multimodale [5,6]. Una dose di 25 g di sodio tiosolfato è stata somministrata sotto forma di infusione alla fine / verso la fine di ogni emodialisi. La durata del trattamento può essere di settimane o mesi [4].
Sindrome di Klinefelter – aumento del rischio di flebotrombosi
Esistono anche cause genetiche di gravi disturbi della guarigione delle ferite. Per la diagnosi è necessaria l’analisi genetica. Nella sindrome di Klinefelter, c’è un’aberrazione cromosomica numerica sotto forma di trisomia (47, XXY). L’incidenza della flebotrombosi è fino a 20 volte superiore rispetto alla popolazione normale, a causa di vari fattori trombogenici. Le ferite croniche di solito corrispondono a un’ulcera post-trombotica della gamba.
Congresso: Associazione austriaca delle ferite
Letteratura:
- Dissemond J: Cause rare di ferite croniche (“malattie orfane”). Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Associazione austriaca delle ferite, 25.03.2022
- Orphanet, www.orpha.net (ultimo accesso 17.08.2022)
- Görge T, et al: S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Livedovaskulopathie, 2021; 013-098.
- Brandenburg VM, et al: Calcifilia. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 347-351.
- Nigwekar SU, et al: Terapia con tiosolfato di sodio per l’arteriolopatia uremica calcifica. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 1162-1170.
- Zitt E, et al: Uso del tiosolfato di sodio in un contesto multi-interventistico per il trattamento della calcifilia nei pazienti in dialisi. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1232-1240.
- Hobbs MM, Ortega-Loayza AG: Il pioderma gangrenoso: dalle prospettive storiche alle indagini emergenti. Int Wound J 2020; 17(5): 1255-1265.
PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(4): 40-41
PRATICA GP 2022; 17(9): 16-17
