Raccomandazioni di vaccinazione per gli adulti

La maggior parte delle vaccinazioni viene somministrata nella prima infanzia. Ma ci sono anche date di vaccinazione per gli adulti che dovrebbero essere rispettate, perché non solo forniscono una protezione individuale, ma contribuiscono anche alla protezione degli altri esseri umani e della popolazione nel suo complesso. Esistono anche raccomandazioni di vaccinazione speciali per le persone affette da malattie croniche, nonché per le regioni della Germania e dell’estero in cui si registra una maggiore incidenza di determinate malattie.

In pratica, non si deve più ricominciare da capo con le vaccinazioni, spiega il Prof. Dr. med. Philip Tarr, Co-Capo della Clinica Medica Universitaria e Responsabile dell’Infettivologia e dell’Igiene Ospedaliera dell’Ospedale Cantonale di Basilea, Bruderholz [1]. Inoltre, nel caso di intervalli di vaccinazione molto ampi, con diversi anni di distanza tra loro, le dosi mancanti dovrebbero essere semplicemente somministrate. Questo perché un intervallo più lungo tra le dosi di vaccino è generalmente più immunogenico e porta a titoli anticorpali più elevati rispetto a un intervallo troppo breve. Ad esempio, la terza dose di vaccinazione per l’epatite B dovrebbe essere somministrata 6-12 mesi dopo la seconda dose e non già dopo 4-5 mesi.

Epatite B

In generale, chiunque sia in grado di fornire una documentazione scritta di una serie completa di vaccinazioni con almeno tre dosi è considerato immune all’epatite B. In Svizzera, le HBsAK ≥ 100 UI/mL sono ancora considerate protettive per i dipendenti del settore medico. Negli Stati Uniti, un HBsAK ≥ 10 UI/mL è considerato un titolo protettivo dal 2013. Le persone immunocompetenti con questi criteri sono protette a lungo termine. Non sono necessari altri controlli del titolo o booster. Se questi criteri non possono essere soddisfatti, ad esempio perché manca la documentazione scritta, si può effettuare un controllo del titolo. Tuttavia, bisogna considerare i cosiddetti titoli ciechi. Questi possono essere negativi nonostante la memoria immunologica. Si raccomanda quindi di somministrare un’altra dose di vaccinazione e di misurare nuovamente il titolo dopo 1-2 mesi [2]. Se si è verificata una risposta immunitaria anamnestica, il controllo del titolo è positivo dopo questo periodo. Se invece è negativo, si parla di un cosiddetto non-responder. Circa il 5-8% dei vaccinati non risponde. In queste persone, si deve innanzitutto escludere l’epatite cronica B attraverso l’HBsAg e l’HBcAK. Se non c’è epatite B cronica, si possono somministrare altre dosi di vaccinazione e ripetere l’HBs-AK. In generale, circa il 25-50% delle persone sieroconvertono dopo una dose aggiuntiva di vaccino, il 67% dopo tre dosi aggiuntive e l’80% dopo Twinrix rispetto a quando viene somministrato un solo vaccino contro l’epatite B [3].

Se lo stato vaccinale non è chiaro, le vaccinazioni devono essere recuperate.

Se è necessario chiarire rapidamente lo stato immunitario di una persona con una ferita, il titolo anticorpale antitetanico può fornire informazioni sulla presenza di una protezione vaccinale sufficiente contro il tetano. A seconda dei risultati, può essere somministrata una dose di richiamo. Se invece il test è negativo, vengono somministrate tre dosi da 0, 2, 8 mesi. Tuttavia, è particolarmente difficile determinare lo stato vaccinale dei richiedenti che spesso entrano nel Paese senza documentazione scritta. I candidati privi di certificato di vaccinazione o di vaccinazioni documentate devono pertanto essere considerati non vaccinati e vaccinati con vaccinazioni prioritarie entro i primi giorni dall’arrivo. Questi includono: dTPa-IPV in base al titolo o a 0, 2, 8 mesi, HiB (nessuna vaccinazione se l’età è ≥5 anni, MMR se nato nel 1964 o più giovane, due dosi a distanza di almeno quattro settimane l’una dall’altra, HBV tre dosi a distanza di 0, 1, 6 mesi dopo l’esclusione dell’epatite B cronica da HBsAg e HBcAK e varicella da 0 a 39 anni due dosi a distanza di almeno quattro settimane. La vaccinazione contro la varicella è esplicitamente raccomandata per i bambini di età compresa tra i 12 mesi e gli 11 anni, anche se nel calendario vaccinale svizzero è raccomandata solo per i bambini autoctoni a partire dagli 11 anni di età [4].

Vaccinazione nell’immunosoppressione

I soggetti immunocompromessi possono non solo essere più suscettibili a certe infezioni, ma possono anche avere decorsi più gravi di certe infezioni e possono verificarsi gravi reazioni/complicanze da vaccino con le vaccinazioni vive. Questo riguarda, ad esempio, i pazienti con infezione da HIV avanzata e AIDS (conta dei linfociti CD4 <15% all’età di 1-5 anni, <200/μL dall’età di 6 anni), trattamento con steroidi (prednisone equivalente ≥2 mg/kg/die o ≥20 mg/die per >14 giorni), assunzione di altri farmaci immunosoppressivi, malattie gravi (croniche) come leucemia, linfoma o cancro, e pazienti con immunodeficienza congenita. L’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) raccomanda pertanto di somministrare vaccini vivi attenuati almeno quattro settimane prima di iniziare l’immunosoppressione. I vaccini vivi attenuati e quindi controindicati includono MMR, varicella, Zostavax (non Shingrix = vaccino inattivato), febbre gialla, vaccino orale antipolio (non vaccino antipolio iniettato = vaccino inattivato) e vaccino orale Salmonella typhi. L’interruzione temporanea dell’immunosoppressione (due o quattro settimane) dovuta alla vaccinazione può portare a ricadute temporanee, a seconda della gravità della malattia.

Prima del trapianto di organi, si applicano le stesse raccomandazioni di vaccinazione della popolazione generale, ad eccezione dei vaccini vivi. Non ci sono problemi di sicurezza con i vaccini inattivati, ma potrebbero essere meno efficaci. Va notato anche che la risposta alla vaccinazione dipende dalla gravità della malattia. Peggiore è la salute del paziente, peggiore è la risposta alla vaccinazione. È quindi importante colmare le lacune vaccinali il prima possibile, somministrare dosi di richiamo e misurare la risposta vaccinale 1-3 mesi dopo.

Vaccinarsi durante la gravidanza

Anche la gravidanza è considerata una condizione immunosoppressiva. Le vaccinazioni MMR e varicella sono controindicate in questa condizione. Tuttavia, il via libera può essere dato alle donne incinte che sono state vaccinate inavvertitamente; finora, non sono stati segnalati danni al feto. Le vaccinazioni antinfluenzali, invece, possono essere consigliate anche durante la gravidanza, in quanto hanno un effetto positivo sulla madre e sul neonato in termini di uso di antibiotici, febbre e malattia influenzale. Dovrebbe essere somministrata anche la vaccinazione contro la pertosse, che offre una protezione superiore all’80% per i neonati. Idealmente, la vaccinazione viene somministrata nel secondo trimestre e deve essere ripetuta in ogni gravidanza, poiché la protezione della vaccinazione dura solo 1-3 anni. Anche tutte le altre persone a contatto con i bambini dovrebbero ricevere un richiamo per la pertosse, se l’ultima vaccinazione risale a più di dieci anni fa. L’intervallo minimo dall’ultima vaccinazione antitetanica deve essere di almeno quattro settimane.

Vaccinazione contro la varicella

Secondo l’UFSP, l’anamnesi di una precedente infezione da varicella è affidabile. Queste persone possono essere considerate immuni. La vaccinazione con due dosi a intervalli di quattro settimane è raccomandata a tutte le persone non immuni dall’età di 11 anni fino all’età di 39 anni, poiché è possibile un decorso grave in caso di infezione primaria da varicella a partire dall’età di 16 anni (polmonite da varicella). Se la vaccinazione è negata, si può offrire un test IgG; se questo è positivo, la vaccinazione non è necessaria.

Nuova raccomandazione per la vaccinazione contro l’herpes zoster

Nell’ottobre 2021, Swissmedic ha approvato il vaccino Shingrix in Svizzera. A differenza del vaccino convenzionale, il vaccino morto viene somministrato in due dosi a intervalli di 2-6 mesi e può essere utilizzato anche nelle persone con immunosoppressione. Una dose (0,5 ml) contiene 50 μg di antigene glicoproteina E (gE) del VZV, prodotto con la tecnologia del DNA ricombinante. L’efficacia è del 97% e sono disponibili dati immunologici a lungo termine per una durata di dieci anni. Tuttavia, la reattogenicità locale è più elevata e il dolore nel sito di iniezione è più frequente rispetto alla maggior parte degli altri vaccini. (Tab. 1) [1].

Vaccinazioni per la splenectomia

Una singola vaccinazione contro gli pneumococchi con Prevenar 13 è raccomandata per la splenectomia. L’intervallo di vaccinazione dall’ultima Pneumovax deve essere di almeno 12 mesi. Per le persone >5 non c’è obbligo di copertura dei costi LAMal, poiché Prevenar 13 non è approvato da Swissmedic in questa fascia d’età (prezzo al dettaglio CHF 91,20). Inoltre, si raccomanda la vaccinazione contro i meningococchi. La vaccinazione viene effettuata con Menveo in due dosi a 0 e 2 mesi. Una vaccinazione di richiamo deve essere effettuata dopo cinque anni. L’intervallo di vaccinazione dall’ultima dose di Mencevax deve essere di almeno 12 mesi. Inoltre, deve essere somministrata la vaccinazione antinfluenzale annuale e si raccomanda un kit di emergenza con CoAmoxicillina 3x1g/d. Le vaccinazioni sono idealmente somministrate prima della splenectomia, in quanto ci si può aspettare una migliore risposta immunitaria.

Vaccinazione HPV

In linea di principio, la vaccinazione HPV può essere effettuata da qualsiasi medico, ma è a pagamento solo nell’ambito dei programmi di vaccinazione cantonali e fino a 26 anni. La prima vaccinazione è meglio farla prima del primo rapporto sessuale. Se la prima dose viene somministrata prima dei 15 anni, si somministrano un totale di due dosi di vaccino, quindi un totale di tre dosi. Dal 2015, la vaccinazione è stata raccomandata anche per i giovani uomini, soprattutto a causa dell’aumento del cancro all’orofaringe, ma anche del cancro al pene e all’ano e delle verruche genitali [5]. Secondo l’UFSP, circa 79-183 tumori associati all’HPV all’anno possono essere prevenuti con la vaccinazione negli uomini, e 285-320 casi all’anno nelle donne. In Svizzera, l’HPV svolge quindi un ruolo significativo nello sviluppo di neoplasie negli uomini, sebbene i tumori complessivamente associati all’HPV siano meno frequenti negli uomini che nelle donne (Tab. 2) [6].

Nel frattempo, gli studi hanno dimostrato che la vaccinazione contro l’HPV non solo riduce la displasia e le infezioni persistenti da HPV, ma anche il cancro cervicale. La vaccinazione con il principio attivo Gardasil, ad esempio, riduce il rischio di comparsa di cellule tumorali di circa il 60%. L’effetto potrebbe essere ancora maggiore (quasi il 90%) se la vaccinazione viene somministrata prima dei 17 anni [7]. A differenza dell’infezione da HPV trasmessa naturalmente, il 99% delle persone vaccinate forma anticorpi. Questi durano molto più a lungo e sono da 10 a 100 volte superiori a quelli che si verificano dopo un’infezione naturale [8]. Poiché i titoli anticorpali difficilmente diminuiscono nell’arco di 10 anni, le vaccinazioni di richiamo non sono raccomandate. La protezione della vaccinazione dura almeno 20 anni, probabilmente anche tutta la vita.

Vaccinazione antirabbica

La vaccinazione antirabbica viene oggi effettuata a bassa soglia ed è particolarmente consigliata per il trekking o il backpacking in Asia. L’immunizzazione di base consiste in due dosi (0, 28 mesi) per via intramuscolare, preferibilmente quattro settimane prima del viaggio. In caso di immunosoppressione, viene somministrato un totale di tre dosi (0, 7, 21-28 mesi). Per garantire che la protezione duri a lungo (almeno 10 anni), è necessario effettuare una vaccinazione di richiamo dopo 12 mesi o, se necessario, prima del viaggio successivo. Le misure di profilassi post-esposizione (PEP) devono essere eseguite solo se il sospetto di esposizione al virus della rabbia non può essere confutato. Le persone precedentemente vaccinate ricevono due dosi di richiamo nei giorni 0 e 3 e un controllo del titolo anticorpale il giorno 14 quando viene effettuata la PEP. Le persone precedentemente non vaccinate ricevono quattro dosi di vaccino attivo nei giorni 0, 3, 7 e 14 e un successivo controllo del titolo anticorpale il giorno 21.

TBE e vaccinazione contro la Salmonella typhi

La raccomandazione di vaccinazione contro la TBE è rimasta invariata dal 2006 ed è consigliata a tutte le persone che vivono o soggiornano temporaneamente in aree endemiche (≥14 giorni per stagione delle zecche). L’immunizzazione di base consiste in tre dosi di vaccino: Encepur, bambini a partire dai 6 anni, 0, 1-3, 9-12 mesi e TBE Immune, Junior, 0, 1-3, 5-12 mesi. La protezione vaccinale è presente due settimane dopo la seconda vaccinazione; si raccomanda un richiamo ogni 10 anni.

L’UFSP raccomanda la vaccinazione contro la Salmonella typhi solo per i viaggi nel subcontinente indiano, ossia in India, Nepal, Pakistan e Bangladesh. In questo caso, è possibile la vaccinazione orale attenuata viva in tre dosi a intervalli di 48 ore (non applicabile in caso di immunosoppressione o insieme a meflochina o antibiotici) e la vaccinazione morta attraverso un’iniezione con Typhim Vi, che viene effettuata solo tramite l’Istituto Tropicale, spiega il relatore.

Congresso: Forum per la formazione medica continua

Letteratura:

1. Prof. Dr. med. Philip Tarr: Raccomandazioni di vaccinazione per gli adulti, conferenza Forum Medizin Fortbildung (FOMF), 28.01.2022.
2. Schillie, et al.: MMWR: CDC Guidance for Evaluating Health-Care Personnel for Hepatitis B Virus Protection and for Administering Postexposure Management. Morbidity and Mortality Weekly Report 2013, www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6210.pdf.
3. Loubet, et al: Strategie alternative per il vaccino contro l’epatite B in soggetti sani non rispondenti a un primo schema di vaccinazione standard. The Lancet 2020, https://doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30582-1.
4. Notter, et al.: Raccomandazioni per le vaccinazioni e per la prevenzione e la gestione dei focolai di malattie trasmissibili nei centri di asilo federali e negli alloggi collettivi cantonali. FOPH 2019.
5. Dietrich, et al.: Vaccinazione HPV: aggiornamento 2019 per la consulenza vaccinale. Swiss Medical Forum – Schweizerisches Medizin-Forum, 19(1314), 220-226, https://doi.org/10.4414/smf.2019.08064.
6. Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP): Bollettino 10/15. 2015
7. Lei, et al: Vaccinazione HPV e rischio di cancro cervicale invasivo. N Engl J Med 2020, doi: 10.1056/NEJMoa1917338.
8. Beachler, et al: Immunità naturale acquisita contro la successiva infezione genitale da Papillomavirus umano: revisione sistematica e meta-analisi. Il Journal of Infectious Diseases 2016. https://doi.org/10.1093/infdis/jiv753.

HAUSARZT PRAXIS 2022; 17(2): 40-42 (pubblicato il 14.2.22, prima della stampa).