Fattori come l’atrofia cerebrale e il deterioramento cognitivo stanno diventando sempre più importanti nella cura dei pazienti con sclerosi multipla (SM). In un simposio presieduto dal Prof. Dr. med. Andrew Chan, Berna, la Prof. Dr. Dipl.-Psych Iris-Katharina Penner, Düsseldorf, ha mostrato come le prestazioni cognitive dovrebbero essere registrate e monitorate. La Dr. med. Anke Salmen, di Berna, ha descritto come le tecniche moderne possano aiutare a registrare l’entità dell’atrofia cerebrale in modo standardizzato e differenziato. All’inizio del simposio, il Prof. Xavier Montalban, MD, Barcellona, ha raccontato come la pandemia COVID-19 ha cambiato la routine clinica del Centro catalano per la SM.
L’isolamento e la scarsità di risorse umane e spaziali hanno reso necessario per il Prof. Dr. med. Xavier Montalban, di Barcellona, e per il suo staff trovare nuovi modi nel 2020 per poter continuare a offrire ai pazienti con SM un’assistenza di alta qualità e personalizzata. In particolare, utilizzano le possibilità delle moderne tecnologie di comunicazione.
Nuove modalità di assistenza
Come ha spiegato il Prof. Montalban, a seguito della pandemia del 2020, circa il 40% di tutte le consultazioni sono state effettuate per telefono o in videoconferenza. “Attualmente, la percentuale di consultazioni virtuali rimane tra il 40 e il 45 percento e vorremmo mantenerla anche in futuro”, ha spiegato. I programmi di riabilitazione del Centro SM sono stati interrotti del tutto per un breve periodo durante la prima ondata della pandemia e poi sostituiti da televalutazioni e videoconferenze individuali o di gruppo. “Ora sappiamo che gli interventi basati sul web sono altrettanto efficaci delle terapie faccia a faccia e che i pazienti sono ugualmente soddisfatti di questo nuovo tipo di assistenza”, afferma il Prof. Montalban. “Ma probabilmente uno dei più grandi cambiamenti che il COVID-19 ha apportato alla cura delle nostre persone con SM è che tutte ricevono una vaccinazione contro il coronavirus prima di iniziare la terapia modificante la malattia”, ha detto il relatore. Riassumendo, il Prof. Montalban ha detto: “Le varie misure virtuali non sostituiranno certamente il contatto personale faccia a faccia, nemmeno nel periodo post-pandemico. Ma sono un’aggiunta gradita e apprezzata”.
Test specifico per il rilevamento dei deficit cognitivi
La seconda relatrice del simposio, la Prof.ssa Dr. Dipl.-Psych Iris-Katharina Penner, Düsseldorf, ha sottolineato l’importanza dei disturbi cognitivi nei pazienti con SM: “I deficit cognitivi si riscontrano nel 40-50% dei pazienti. Poiché altri sintomi neuropsichiatrici della SM – in particolare la stanchezza e la depressione/ansia – influenzano le funzioni cognitive, è importante prendere in considerazione questi fattori quando si valutano le prestazioni cognitive. “Sappiamo anche da molti studi che tutti questi sintomi influiscono sulla qualità di vita delle persone con SM, oltre che sulla loro capacità di lavorare”, ha sottolineato.
Il punteggio EDSS non è adatto a valutare il deterioramento cognitivo. Uno studio su oltre 16.000 pazienti con SM ha dimostrato che anche con un punteggio EDSS da 0 a 3, una grande percentuale di partecipanti aveva problemi cognitivi e limitazioni nella produttività [1]. Anche il colloquio clinico, l’esame neurologico standard e l’autodiagnosi della persona colpita non sono abbastanza sensibili per rilevare i disturbi cognitivi [2,3]. Poiché il deterioramento cognitivo nei pazienti con SM porta a cambiamenti specifici, come la diminuzione della velocità di elaborazione delle informazioni, i problemi di attenzione, le limitazioni della memoria a breve termine e dell’apprendimento, nonché la diminuzione delle capacità di multitasking, la valutazione richiede test progettati in modo appropriato. “Pertanto, non utilizzare mai un test di demenza per valutare i deficit cognitivi nei pazienti con SM”, ha sottolineato il Prof. Penner. Tuttavia, il BICAMS (Brief Cognitive Assessment for MS), che consiste nel SDMT (Symbol Digit Modalities Test), nel BVMT-R (Brief Visuospatial Memory Test Revised) e nel CVLT-II (California Verbal Learning Test II), è specificamente raccomandato per le persone con SM [4]. “Questi test richiedono un totale di 20 minuti per essere completati”, ha spiegato il relatore. “Se non c’è tempo sufficiente per l’intera valutazione nella pratica, si possono eseguire solo l’SDMT e il BVMT-R. I disturbi cognitivi possono essere valutati con un’affidabilità comparabile entro 10 minuti.
Ripetere il sondaggio ogni anno
Lo stato cognitivo dei pazienti con SM dovrebbe essere valutato non solo una volta, ma regolarmente (ad esempio, una volta all’anno) dal momento della diagnosi di SM. “La cognizione può quindi servirci come biomarcatore per identificare le persone colpite con un alto rischio di progressione della disabilità”, dice il Prof. Penner. Uno studio italiano ha rilevato che i pazienti che avevano già un deterioramento cognitivo al momento della diagnosi di SM avevano il decorso della malattia più aggressivo in termini di progressione della disabilità [5]. “A mio parere, questa conoscenza dovrebbe essere incorporata anche nella decisione relativa alla terapia più adatta”, ha detto il relatore. Una revisione non sistematica della letteratura ha rilevato che le persone con SM secondariamente progressiva (SPMS) mostrano una maggiore diminuzione della velocità di elaborazione delle informazioni, valutata dalla SDMT, e della memoria visiva a breve termine e dell’apprendimento (BVMT-R) [6]. “Quando le prestazioni cognitive vengono valutate regolarmente, una diminuzione evidente in questi due domini potrebbe indicare l’inizio di una conversione da recidiva a SPMS”, ha spiegato il Prof. Penner. Infine, ha sottolineato che, data l’importanza dei deficit cognitivi per le persone con SM, la Società tedesca di neurologia promuove una valutazione cognitiva una volta all’anno nelle sue raccomandazioni nazionali [7].
Le nuove tecniche migliorano il rilevamento dell’atrofia cerebrale
Infine, la conferenza della PD Dr. med. Anke Salmen, Berna, ha trattato il tema dell’atrofia cerebrale nella SM. Gli studi hanno dimostrato che il volume cerebrale delle persone con SM si riduce maggiormente nel corso degli anni rispetto alle persone sane, con l’avanzare dell’età [8]. “L’atrofia cerebrale può essere rilevata in tutti i sottotipi di SM. Tuttavia, la sua estensione varia notevolmente”, ha sottolineato. Per questo motivo, non esistono valori standardizzati che permettano, ad esempio, di classificare correttamente l’effetto di una terapia sull’atrofia cerebrale.
Gradualmente, tuttavia, nuove tecniche, come l’uso dell’intelligenza artificiale (AI), si stanno facendo strada nel rilevamento e nella quantificazione dell’atrofia cerebrale. “Questo può essere usato, ad esempio, per registrare l’entità dell’atrofia cerebrale in diverse regioni del cervello e anche per mostrare come cambia con una terapia modificante la malattia in un certo periodo di tempo”, ha spiegato il dottor Salmen. In questo modo, è stato anche possibile determinare l’assenza di rischio di infezione durante il trattamento con ZEPOSIA.® (ozanimod, 0,92 mg una volta al giorno) rispetto all’interferone-beta 1a (30 μg i.m. una volta alla settimana) in entrambi gli studi SUNBEAM e RADIANCE ha portato a una diminuzione significativa del volume cerebrale totale e del volume della materia grigia corticale e del talamo dopo 12 e 24 mesi, rispettivamente. [9–11]. “L’effetto dell’ozanimod sul volume della materia grigia corticale è stato significativamente maggiore rispetto all’effetto sul volume cerebrale totale. Senza le nuove tecniche, non avremmo ottenuto queste informazioni importanti”, ha detto il relatore. “Oggi sappiamo anche che, a seconda dell’area del cervello colpita, ci sono limitazioni in diverse funzioni cognitive”. È quindi ancora più importante sviluppare metodi standardizzati per il rilevamento differenziato dell’atrofia cerebrale, che possano essere utilizzati anche nella routine clinica. Anche il livello sierico della catena leggera del neurofilamento (sNfL) potrebbe avere un ruolo in questo senso. “Gli studi di follow-up hanno mostrato che il valore di sNfL al basale era correlato alla variazione percentuale del volume cerebrale nell’arco di cinque anni. Più alto è il valore, maggiore è la perdita di volume cerebrale”, ha descritto il dottor Salmen. In futuro, sarebbe ipotizzabile sviluppare punteggi composti da marcatori come l’sNfL e parametri basati sull’AI.
Letteratura:
- Kobelt G, et al: Nuovi approfondimenti sull’onere e sui costi della sclerosi multipla in Europa. Mult Scler 2017;23: 1123-1136.
- Kalb R, et al: Raccomandazioni per lo screening e la gestione cognitiva nella cura della sclerosi multipla. Mult Scler 2018;24: 1665-1680.
- Romero K, et al: L’accuratezza dei neurologi nel prevedere il deterioramento cognitivo nella sclerosi multipla. Mult Scler Relat Disord 2015;4: 291-295.
- Langdon DW, et al: Raccomandazioni per una Breve Valutazione Cognitiva Internazionale per la Sclerosi Multipla (BICAMS). Mult Scler 2012;18: 891-898.
- Pitteri M, et al: Il deterioramento cognitivo predice la progressione della disabilità e l’assottigliamento corticale nella SM: uno studio di 8 anni. Mult Scler 2017;23: 848-854.
- Penner IK, et al: Diagnostica neuropsicologica e risonanza magnetica nella sclerosi multipla secondaria progressiva. Neurologist 2021 Dec; 92(12): 1293-1301.
- Penner IK, et al: Disturbi cognitivi nella sclerosi multipla. DGNeurologia 2021;4: 184-186.
- Giovannoni G, et al: Salute del cervello: il tempo conta nella sclerosi multipla. Mult Scler Relat Disord 2016;9 Suppl 1: S5-S48.
- Informazioni tecniche Zeposia® (Ozanimod). www.swissmedicinfo.ch, a partire da luglio 2020.
- Comi G, et al: Sicurezza ed efficacia dell’ozanimod rispetto all’interferone beta-1a nella sclerosi multipla recidivante (SUNBEAM): uno studio multicentrico, randomizzato, di fase 3 della durata minima di 12 mesi. Lancet Neurol 2019;18 (appendice supplementare): 1009-1020.
- Cohen JA, et al: Sicurezza ed efficacia dell’ozanimod rispetto all’interferone beta-1a nella sclerosi multipla recidivante (RADIANCE): uno studio multicentrico, randomizzato, di fase 3 della durata di 24 mesi. Lancet Neurol 2019;18 (appendice supplementare): 1021-1033.
Letteratura su richiesta
Riassunto delle informazioni sul prodotto Zeposia® (Ozanimod) ▼ Questo medicinale è soggetto a monitoraggio aggiuntivo. Per ulteriori informazioni, consulti il foglio informativo del prodotto ZEPOSIA®. su www.swissmedicinfo.ch. I: Indicato per il trattamento di pazienti adulti con sclerosi multipla (SM) recidivante-remittente. D: Capsule rigide 0,23/0,46/0,92 mg per via orale una volta al giorno. Schema di titolazione del dosaggio: giorno 1-4: 0,23 mg; giorno 5-7: 0,46 mg; dal giorno 8: 0,92 mg. AI: Ipersensibilità ai principi attivi/eccipienti; non inizi il trattamento nei pazienti che hanno avuto le seguenti condizioni negli ultimi 6 mesi: Infarto miocardico, angina instabile, ictus, attacco ischemico transitorio, insufficienza cardiaca scompensata che richiede il ricovero in ospedale, insufficienza cardiaca di classe III/IV e nei pazienti con anamnesi o attuale blocco atrioventricolare (AV) di secondo grado (tipo II), blocco AV di terzo grado, sindrome del nodo del seno (senza pacemaker funzionante); apnea notturna grave non trattata; stato di immunodeficienza; pazienti ad aumentato rischio di infezioni opportunistiche; infezioni attive gravi o infezioni croniche attive (epatite, tubercolosi); malattia maligna attiva; insufficienza epatica grave; edema maculare esistente; gravidanza. WH/VM: prima di iniziare la terapia: esame cardiaco (ECG), test di funzionalità epatica, BB, esame oftalmologico nei pazienti con diabete mellito, uveite o anamnesi di malattia retinica, controllo dei farmaci concomitanti. Durante la prima somministrazione di Zeposia®, potrebbe verificarsi una diminuzione temporanea della frequenza cardiaca; si raccomanda il monitoraggio nei pazienti con patologie cardiache preesistenti. Sono possibili aumenti delle aminotransferasi. Zeposia® ha un effetto immunosoppressivo che predispone i pazienti al rischio di infezioni. Esamini regolarmente i BB di grandi dimensioni durante il trattamento. Se la conta totale dei linfociti è confermata < 0,2 x109/l Interrompa il trattamento. Vaccinazione contro il VZV dei pazienti senza immunità documentata raccomandata 1 mese prima dell’esordio; esame oftalmologico dei pazienti con sintomi di edema maculare. Monitorare regolarmente la pressione sanguigna durante il trattamento. UW: Molto comune (10 %): Nasofaringite. Comune (1%, < 10%): Faringite, infezione respiratoria virale, infezione del tratto urinario, linfopenia, bradicardia, ipertensione, ipotensione ortostatica, aumento dell’alanina aminotransferasi, aumento della gamma-glutamiltransferasi. P: Zeposia® Starter pack: 7 capsule rigide (4 x 0,23 mg, 3 x 0,46 mg); Zeposia®0 ,92 mg: 28 capsule rigide. Categoria di erogazione B. Informazioni complete sugli esperti su www.swissmedicinfo.ch. Bristol-Myers Squibb SA, Hinterbergstrasse 16, CH-6312 Steinhausen. Stato delle informazioni: luglio 2020.
Impronta
Testo: Dr. Therese Schwender, Editore: Leoni Burggraf
Fonte: Simposio satellite “Ripensare le routine nella gestione della sclerosi multipla”. Riunione annuale della Società Svizzera di Neurologia (SNS), 18 novembre 2021, Interlaken.
© Prime Public Media AG, Zurigo 2022
2084-CH-2200002, 01.2022
