Individuazione precoce e trattamento della costipazione indotta da oppioidi

Gli oppioidi sono una componente importante della terapia per il dolore cronico grave. Nonostante la loro buona efficacia e la mancanza di tossicità per gli organi interni, il trattamento viene spesso interrotto a causa di effetti collaterali indesiderati. Una di queste è la costipazione indotta dagli oppioidi (OIC), che spesso è difficile da trattare. In caso di OIC refrattaria ai lassativi, gli antagonisti dei recettori µ-opioidi (“antagonisti dei recettori µ-opioidi ad azione periferica”, PAMORA) possono dare sollievo.

Molti pazienti si affidano a potenti oppioidi per ottenere un efficace sollievo dal dolore, ma non è raro che si verifichino effetti collaterali a livello gastrointestinale. La costipazione indotta da oppioidi (OIC) è un effetto collaterale comune della terapia con oppioidi. Si tratta di una forma particolare di stitichezza causata dall’attivazione dei recettori µ-opioidi nell’intestino. I pazienti colpiti soffrono di una significativa riduzione della qualità di vita. Bassa frequenza delle feci (<3x/settimana), feci dure, inappetenza, nausea, vomito e flatulenza sono tra i sintomi tipici dell’OIC. Queste situazioni sono talmente penose per molti pazienti che riducono la dose di oppioidi o addirittura interrompono completamente la terapia. Per migliorare la qualità di vita dei pazienti e mantenere un’adeguata analgesia, la diagnosi precoce dell’OIC è fondamentale. Ciò richiede un’attenta anamnesi delle feci e domande attive da parte del medico. Le raccomandazioni pratiche per l’azione della Società tedesca di medicina del dolore sono state pubblicate in una versione aggiornata nel 2019 [1]. Propone l’uso del Bowel Function Index (BFI) come strumento semplice per valutare lo svuotamento intestinale dal punto di vista del paziente (riquadro).

Macrogol come lassativo di prima scelta

I lassativi convenzionali sono ancora considerati a livello internazionale come terapia di prima linea per il trattamento dell’OIC. Tuttavia, questi non portano a un successo terapeutico soddisfacente in circa la metà delle persone colpite. Questo può essere spiegato dal meccanismo d’azione non specifico, che nell’OIC viene superato dagli effetti specifici degli oppioidi sul sistema nervoso autonomo enterico. La linea guida raccomanda di prescrivere il macrogol (polietilenglicole) insieme agli oppioidi come farmaco concomitante ai pazienti già all’inizio della terapia. In uno studio randomizzato, il macrogol si è dimostrato superiore al placebo nel trattamento della costipazione indotta da metadone [2]. Altri lassativi convenzionali utilizzati nell’OIC sono il bisacodile, il sodio picosolfato e i preparati di senna. La risposta a un lassativo varia da individuo a individuo. Se l’uso di un principio attivo – se necessario in un dosaggio adattato – si rivela non efficace, è opportuno passare a un’altra classe di principi attivi.

Trattare l’OIC refrattaria ai lassativi con PAMORA

Se i lassativi convenzionali non portano a un miglioramento significativo dell’OIC (per esempio BFI >28,8 mm VAS, e/o diminuzione <12 mmVAS, ecc.), la linea guida suggerisce il trattamento con un antagonista dei recettori µ-opioidi ad azione periferica (PAMORA). I PAMORA come il naloxegolo, il metilnaltrexone e la naldemedina hanno dimostrato di ridurre significativamente i sintomi dell’OIC in studi clinici controllati con placebo e sono ben tollerati. I PAMORA esercitano il loro effetto bloccando i recettori µ-opioidi periferici. Poiché i PAMORA non attraversano la barriera emato-liquorale (intatta) a causa della loro struttura molecolare, non vi sono effetti centrali, per cui non vi è una compromissione misurabile dell’effetto analgesico degli oppioidi, come è stato dimostrato negli studi clinici [1]. “La misura in cui gli effetti analgesici degli oppioidi mediati perifericamente, che sono necessari in casi individuali specifici, possono comunque essere prevenuti da PAMORA è attualmente oggetto di discussione”, affermano gli autori della linea guida. Il rischio è basso, ma non può essere completamente escluso.

Nei singoli casi in cui la monoterapia non è sufficientemente efficace e l’uso di antagonisti dei recettori µ-opioidi ad azione periferica (PAMORA) non è un’opzione, si può prendere in considerazione una combinazione di preparati con diverse modalità d’azione per il trattamento della stipsi indotta da oppioidi. Buone combinazioni sono, ad esempio, il macrogol (polietilenglicole) e il lassativo idragogico bisacodile.

Letteratura:

Linea guida pratica DGS: Costipazione indotta da oppioidi, 2019, https://dgs-praxisleitlinien.de/opioidinduzierte-obstipation (ultimo accesso 31.05.2021).
Freedman MD, et al: Tolleranza ed efficacia della soluzione di polietilenglicole 3350/elettrolita rispetto al lattulosio nell’alleviare la costipazione indotta da oppiacei: uno studio in doppio cieco controllato con placebo. J Clin Pharmacol 1997; 37(10): 904-907.
Swissmedic: Informazioni specialistiche Moventig®; www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 31.05.2021)
Chey WD, et al: Naloxegol per la costipazione indotta da oppioidi nei pazienti con dolore non tumorale. N Engl J Med 2014; 370: 2387-2396.
Nelson AD, Camilleri M. Costipazione indotta da oppioidi: progressi e indicazioni cliniche. Ther Adv Chronic Dis 2016; 7(2): 121-134.
Argoff CE, et al: Raccomandazioni di consenso sull’inizio delle terapie prescritte per la stipsi indotta da oppioidi. Pain Med 2015; 16(12): 2324-2337.

Ulteriori letture: