Trattare efficacemente i wheals e l’angioedema – un aggiornamento pratico

L’obiettivo terapeutico della completa liberazione dai sintomi è realistico in molti casi, grazie alle opzioni di trattamento oggi disponibili. Gli antistaminici H1 sono ancora considerati la terapia di prima linea, con l’uso di omalizumab consigliato in caso di mancata risposta. Un altro anticorpo IgE è attualmente in fase di sviluppo e i dati degli studi condotti finora sono estremamente promettenti. Strumenti standardizzati come il Punteggio di Attività dell’Orticaria (UAS7) e il Test di Controllo dell’Orticaria (UCT) sono utili per misurare la progressione.

L’orticaria cronica è definita come la comparsa di rantoli pruriginosi e/o angioedema per più di sei settimane. Si tratta di una condizione comune e, per molti pazienti, molto angosciante. Le prestazioni quotidiane possono essere notevolmente compromesse e l’orticaria cronica è spesso accompagnata da depressione, disturbi d’ansia e disturbi del sonno. Il Prof. Dr. Marcus Maurer, Allergologia Dermatologica, Centro di Allergologia della Charité Universitätsmedizin di Berlino ha fornito una panoramica attuale sulla gestione dell’orticaria in occasione dell’incontro annuale DDG di quest’anno [1]. La nuova linea guida S3 è stata recentemente adottata e la sua pubblicazione è prevista per il 2021; l’attuale linea guida EAACI/GA²LEN/EDF/WAO è attualmente autorevole per le raccomandazioni terapeutiche (Fig. 1) .

Mentre nell’orticaria cronica inducibile i sintomi possono essere spiegati da fattori scatenanti specifici riproducibili, come il freddo o la pressione, nell’orticaria cronica spontanea (csU) la cascata fisiopatologica è innescata da un fattore intrinseco. L’autoimmunità è oggi considerata una causa comune dell’orticaria cronica spontanea. Mentre nella csU, a causa dell’autoimmunità di tipo I, gli autoanticorpi IgE si legano al recettore ad alta affinità dei mastociti cutanei, nella CSU autoimmune di tipo IIb gli autoanticorpi IgG contro il recettore ad alta affinità delle IgE portano alla degranulazione dei mastociti [2].

Diagnostica differenziale basata sull’anamnesi strutturata

Gli obiettivi del work-up diagnostico nei pazienti con sospetta csU includono, oltre alla diagnosi differenziale, il controllo dei fattori scatenanti rilevanti per la csU (ad esempio, l’assunzione di antidolorifici), il chiarimento delle comorbidità, la determinazione dell’attività della malattia e del controllo della malattia e la registrazione della qualità della vita [3]. Quando si diagnostica l’orticaria cronica spontanea, bisogna pensare in modo ampio, sottolinea il relatore. “Non si tratta solo delle cause, ma anche di identificare e trattare le comorbidità e le conseguenze nei pazienti”. Dopo l’anamnesi, è necessario eseguire un esame fisico e una diagnosi di laboratorio di base (velocità di eritrosedimentazione e/o CRP, nonché emocromo differenziale) [3,4]. La diagnostica estesa è indicata solo in pochi casi e deve sempre essere eseguita in parallelo alla terapia.

La linea guida EAACI/GA²LEN/EDF/WAO formula domande specifiche per l’anamnesi e la diagnostica di base [3,4]:

1. Anamnesi familiare: un’anamnesi familiare positiva per la comparsa di wheals e angioedema può indicare condizioni congenite come le sindromi autoinfiammatorie e l’angioedema ereditario (HAE).
2. Epoca di insorgenza: un’insorgenza nella prima infanzia può indicare condizioni congenite come la sindrome periodica associata alla criopirina (CAPS) o l’HAE.
3. Presenza di angioedema senza la presenza di rantoli: Se si verifica un angioedema isolato, si devono prendere in considerazione i disturbi dell’angioedema mediati dalla bradichinina (ad esempio HAE o angioedema indotto da ACE-inibitori/sartani).
4. Durata e localizzazione dell’angioedema: L’HAE o un altro angioedema mediato da bradichinina è possibile se l’angioedema persiste per diversi giorni, si localizza alla laringe o all’addome o non risponde alla terapia con glucocorticoidi.
5. Durata e sequele dei sieri: I focolai di lunga durata (di solito >24 ore) o il successivo ematoma o iperpigmentazione possono indicare una vasculite orticaria.
6. Farmaci: In caso di assunzione di ACE-inibitori o sartani, è necessario chiarire l’angioedema mediato da ACE-inibitori/sartani.
7. Sintomi associati: dolore osseo/articolare, segni di infiammazione o febbre possono essere indicazioni di sindromi autoinfiammatorie.
8. Dipendenza dell’insorgenza di rantoli e/o angioedema da fattori scatenanti specifici: L’esclusiva comparsa di rantoli e/o angioedema a causa di fattori scatenanti specifici (ad esempio, il contatto della pelle con il freddo) rende probabile l’orticaria cronica-inducibile.
9. Anamnesi del trattamento e risposta precedente alla terapia (compreso il dosaggio e la durata): La resistenza al trattamento può indicare una sindrome autoinfiammatoria o una malattia angioedema mediata dalla bradichinina.
10. Procedure diagnostiche/risultati precedenti: Si possono stabilire delle correlazioni?
11. Orticaria intermittente e/o sintomi di accompagnamento, come i disturbi gastrointestinali: Questo può indicare un’allergia alimentare IgE-mediata.

Dosaggio con antistaminici – anticorpi anti-IgE come terapia di seconda linea

L’obiettivo terapeutico prioritario nella csU è quello di ottenere la completa liberazione dai sintomi e quindi anche il sollievo dai sintomi che li accompagnano (ad esempio, depressione, ansia, disturbi del sonno) [2]. La terapia consiste nell’evitare i fattori scatenanti e nel trattamento farmacologico adeguato (Fig. 1) . La terapia di prima linea per la csU è rappresentata dagli antistaminici H1 di seconda generazione. (ad esempio, loratadina o cetirizina) [3]. In caso di mancanza di efficacia, si raccomanda un aumento della dose standard; se si tiene conto di eventuali fattori di rischio o di co-medicazione, questo non presenta problemi. Se non c’è un miglioramento sufficiente dopo due-quattro settimane con un antistaminico H1 di seconda generazione al dosaggio standard o dopo un dosaggio più elevato, deve essere somministrato un trattamento aggiuntivo con omalizumab (Xolair®). Questo anticorpo monoclonale ha un buon profilo di sicurezza e il tasso di anafilassi è basso. L’uso di omalizumab è sicuro anche in caso di raffreddore, tosse o raucedine lievi. Durante la terapia con omalizumab sono possibili sia vaccini morti che vivi. Senza una storia di anafilassi, i pazienti possono iniettarsi omalizumab a partire dalla quarta applicazione o farsi iniettare da un assistente (sono escluse le donne in gravidanza). Se non c’è successo terapeutico dopo sei mesi di trattamento con omalizumab, si raccomanda l’uso off-label con ciclosporina A in aggiunta alla terapia esistente con antistaminici H1. Nelle esacerbazioni acute, una terapia a breve termine (max. 10 giorni) con dosi medio-alte di glucocorticoidi sistemici orali per ridurre la durata e l’attività della malattia. L’uso degli antistaminici loratadina e cetirizina e di omalizumab può essere possibile anche durante la gravidanza.

La misurazione dei progressi è estremamente importante

“Misuri l’orticaria dei suoi pazienti”, esorta il Prof. Maurer. Ciò consente, da un lato, una decisione terapeutica basata sui fatti e, dall’altro, un adeguamento del trattamento durante il corso, se necessario. Ilpunteggio settimanaledi attività dell’orticaria (UAS7) [5] e il punteggio di attività dell’angioedema (AAS ) [6] sono utilizzati per monitorare l’ attività della malattia. Inoltre, il test di controllo dell’orticaria (UCT) deve essere eseguito in tutti i pazienti con CSU. Nella UAS7, i pazienti documentano quotidianamente i focolai e il prurito per sette giorni consecutivi in un diario [5]. Analogamente, la comparsa di angioedema viene registrata con l’AAS [6]. L’UCT viene utilizzato per registrare il controllo della malattia e della terapia, che viene valutato con quattro domande (0-4 punti per risposta) relative alle ultime quattro settimane. Un punteggio totale ≤11 punti indica una malattia non controllata [7]. Inoltre, è utile una valutazione regolare della qualità di vita (ad esempio DLQI* o CU-Q2oL** o AE-QoL#).

* DLQI = Indice di Qualità della Vita Dermatologica
** CU-Q2oL= Questionario sulla qualità di vita dell’orticaria cronica
^# AE-QoL=Angioedema Quality of Life Questionnaire (Questionario sulla qualità della vita)

Congresso: Conferenza DDG 2021

Letteratura:

1. Maurer M: Chronische Urtikaria – Praktisches und Neues zum Management, Prof. Dr. Marcus Maurer, S17: Track Allergologie: Soforttypallergie, Urtikaria und Spezifische Immuntherapie, DDG Tagung 2021, 16.04.2021.
2. Maurer M, et al.: Orticaria cronica – Cosa prevede la nuova linea guida? JDDG 2018; 16(5): 585-595.
3. Bauer A, et al: Consenso degli esperti sugli aspetti rilevanti per la pratica nel trattamento dell’orticaria cronica. Allergo J Int 2021; 30: 64-75.
4. Zuberbier T, et al: Linea guida EAACI/GA²LEN/EDF/WAO per la definizione, la classificazione, la diagnosi e la gestione dell’orticaria – traduzione tedesca autorizzata. Allergo Journal 2018; 27: 41-69.
5. Hawro T, et al: Il punteggio di attività dell’orticaria – validità, affidabilità e reattività. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 1185-90.e1
6. Weller K, et al: Sviluppo, validazione e risultati iniziali dell’Angioedema Activity Score. Allergia 2013; 68: 1185-1192.
7. Weller K, et al: Sviluppo e convalida del Test di Controllo dell’Orticaria: uno strumento di esito riferito dal paziente per valutare il controllo dell’orticaria. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1365-1372, 72.e1-6
8. Teach SJ, et al: Trattamento prestagionale con omalizumab o un boost di corticosteroidi per via inalatoria per prevenire le esacerbazioni d’asma autunnali. J Allergy Clin Immunol 2015; 136: 1476-1485.
9. Esquivel A, et al: Effetti dell’omalizumab sulle infezioni da rhinovirus, sulle malattie e sulle esacerbazioni dell’asma. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 985-992.
10. Lommatzsch M, Stoll P, Virchow JC: COVID-19 in un paziente con asma grave trattato con omalizumab. Allergia 2020; 75: 2705-2708.
11. Klimek L, et al: Uso di farmaci biologici nelle malattie allergiche e infiammatorie di tipo 2 durante l’attuale pandemia di COVID-19. Allergo J 2020; 29: 14-27.
12. Maurer M, et al: Ligelizumab per l’orticaria cronica spontanea. New England Journal of Medicine Ottobre 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1900408
13. Sussman G, et al: Approfondimenti e progressi nell’orticaria cronica: una prospettiva canadese. All Asth Clin Immun 2015; 11(7), https://doi.org/10.1186/s13223-015-0072-2

DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(3): 30-31 (pubblicato il 1.6.21, prima della stampa).