Ottimizzazione della terapia individuale attraverso la misurazione continua del glucosio

Nei pazienti pediatrici e adulti con diabete mellito insulino-dipendente, il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) è ora ancorato nelle raccomandazioni delle linee guida per migliorare il controllo glicemico. Le misurazioni continue rilevano la variabilità del glucosio e l’ipoglicemia e sono un’alternativa alle misurazioni convenzionali della glicemia. Oltre al “tempo nel range”, si possono calcolare diversi altri parametri che contribuiscono a ottimizzare la gestione del diabete.

I sistemi CGM sono un’innovazione significativa e sempre più richiesta nel campo della tecnologia del diabete. Oltre ai diabetici di tipo 1, anche i diabetici di tipo 2 insulino-dipendenti possono beneficiare del CGM (“Monitoraggio continuo del glucosio”) [1]. Il monitoraggio continuo del glucosio consente ai pazienti e agli operatori sanitari di valutare sistematicamente le traiettorie del glucosio in relazione a un’ampia gamma di parametri. I programmi educativi strutturati sono una base importante per il successo del trattamento (riquadro) . Con i sistemi CGM, il glucosio non viene misurato nel sangue, ma nel liquido tissutale del grasso sottocutaneo. Un piccolo sensore, che viene inserito attraverso la pelle nel tessuto sottocutaneo (addome o braccio superiore), rileva il livello di glucosio a intervalli di pochi minuti. Al giorno d’oggi esiste un’ampia varietà di sistemi con diversi metodi di misurazione e funzioni, due categorie importanti sono la misurazione continua del glucosio (rtCGM) e il monitoraggio flash del glucosio (iscCGM) [1]:

Misurazione continua del glucosio (rtCGM): i valori vengono inviati automaticamente a un dispositivo ricevitore (lettore/smartphone su cui è installata un’applicazione speciale). Si tratta quindi di una misurazione in tempo reale. La maggior parte dei sistemi deve essere calibrata regolarmente

Monitoraggio flash del glucosio (iscCGM): i dati del sensore non vengono trasmessi a un ricevitore via Bluetooth o radio, ma vengono “scansionati”. Scansionando il sensore, i valori misurati continuamente nelle ultime ore vengono recuperati attivamente con un lettore (o uno smartphone con app). Inoltre, viene fatta una prognosi della progressione del glucosio.

Se alcuni valori soglia programmati sono sotto o superati e l’ipo- o l’iperglicemia è imminente, scatta un allarme. Esistono anche sistemi che danno un segnale di avvertimento prima che i livelli di glucosio scendano o aumentino ulteriormente prima che vengano raggiunte le soglie critiche.

Il sistema ibrido a circuito chiuso combina il CGM con il microinfusore di insulina

Oltre alla terapia con pompa di insulina assistita da sensore (SUP), che interrompe automaticamente la somministrazione di insulina per un breve periodo di tempo in presenza di bassi livelli di glucosio, la combinazione di pompa di insulina e CGM è anche la base dei sistemi ibridi ad anello chiuso [1]. Si tratta di un misuratore continuo di glucosio, di una pompa di insulina e di un algoritmo che analizza le misurazioni del glucosio in tempo reale. Ogni pochi minuti, un valore di glucosio viene trasmesso al dispositivo, che calcola e regola automaticamente la somministrazione di insulina secondo le necessità. Il fabbisogno di insulina viene determinato tenendo conto della fisiologia, della dose totale giornaliera di insulina e dei pasti. “Ibrido” significa che non tutto è ancora automatizzato, gli utenti devono inserire da soli le informazioni sui pasti ed erogare il bolo corrispondente. In una valutazione scientifica di sistemi ibridi a circuito chiuso, è stato possibile dimostrare effetti glicemici positivi (riduzione del valore di HbA1c) [2].

Oggi esistono anche sistemi fai-da-te (DIY) che combinano sensori di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) e pompe di insulina disponibili in commercio con un software sviluppato congiuntamente dalla comunità [3]: L’algoritmo di controllo, il codice sorgente e le istruzioni per creare la propria applicazione sono disponibili gratuitamente su Internet.

“Tempo nell’intervallo” e co.: vengono registrati l’ipoglicemia e la variabilità del glucosio.

Oltre al valore di HbA1c, la misurazione continua del glucosio offre ulteriori possibilità per ottimizzare la terapia. L’ipoglicemia, che oltre ad essere un pericolo acuto è anche considerata un fattore di rischio cardiovascolare, può essere rilevata ed evitata. I vari programmi software di valutazione indicano per impostazione predefinita la percentuale di tutti i valori di glucosio che si trovano nell’intervallo normale (“Time in Range”, TIR) e la durata di questo intervallo di glucosio. Più i valori del glucosio si trovano nell’intervallo normale e meno sono quelli inferiori e superiori, migliore è il controllo del glucosio. Un buon controllo è indicato quando ≥70% dei valori di glucosio si trovano nell’intervallo normale [1]. Di seguito è riportata una panoramica dei parametri più importanti basati sulla misurazione continua del glucosio [1]:

Tempo nell’intervallo (TIR): definito come tempo nell’intervallo target 70-180 mg/dl risp. 3,9-10 mmol/l.
Tempo al di sotto del range (TBR): il tempo nel range di glucosio basso/al di sotto del range target è definito come un valore inferiore a 70 mg/dl o <3,9 mmol/l rispettivamente.
Tempo al di sopra dell’intervallo (TAR): il cut-off per il tempo nell’intervallo superiore/al di sopra dell’intervallo target è costituito da valori da 180 mg/dl o da 10,0 mmol/l rispettivamente.
Coefficiente di variazione: stabile se <36, instabile se ≥36
Deviazione standard

Conclusione: i sistemi CGM hanno molto da offrire

In sintesi, i sistemi di misurazione per la misurazione continua del glucosio combinano diversi vantaggi rilevanti per la terapia rispetto agli obiettivi estesi della gestione del diabete [4]. Questi includono:

Semplificazione della misurazione del glucosio: il valore attuale del glucosio può essere visualizzato sul display senza grandi sforzi.
Panoramica della storia precedente del glucosio: per supportare l’adeguamento della terapia, la storia precedente del glucosio viene visualizzata sul display con varie opzioni di valutazione (ad esempio, il tempo dei valori del glucosio nell’intervallo normale, il numero di episodi di ipoglicemia).
Previsione della progressione futura del glucosio: sia i sistemi di monitoraggio del glucosio in tempo reale che quelli intermittenti (FGM/iscCGM) visualizzano una previsione della progressione futura del glucosio sotto forma di frecce di tendenza.
Valutazione individuale della progressione del glucosio e dei fattori di influenza specifici: la capacità di identificare gli effetti della correzione insulinica, dell’alimentazione, del consumo di alcolici e dell’attività fisica sulla progressione del glucosio consente di valutare meglio i fattori di influenza individuali e la progressione del glucosio.
Opzioni di valutazione: Diverse opzioni consentono sia al paziente che al medico/equipe diabetica di valutare sistematicamente l’andamento del glucosio in relazione a un’ampia gamma di parametri e di ottenere informazioni per ottimizzare la terapia.
Applicazioni digitali: I sistemi integrati di pompe per insulina utilizzano i dati della misurazione continua del glucosio per la regolazione automatica della somministrazione di insulina. La misurazione continua del glucosio è un prerequisito per tutti i sistemi automatici di controllo dell’insulina (“pancreas artificiale”).
Miglioramento dei risultati della terapia: è stato dimostrato che i sistemi CGM possono ottenere un migliore controllo glicemico, nonché una migliore qualità di vita, minori oneri legati al diabete e una maggiore soddisfazione del trattamento [5]. Una valutazione basata sull’evidenza, condotta dall’Istituto tedesco per la qualità e l’efficienza dell’assistenza sanitaria, ha concluso che, indipendentemente dall’età, una percentuale maggiore di diabetici ha raggiunto un valore di HbA1c inferiore al 7% quando si utilizza una procedura rtCGM rispetto alle misurazioni convenzionali della glicemia [6].
Empowerment: il monitoraggio continuo del glucosio fornisce al paziente una base informativa completa per le sue decisioni terapeutiche quotidiane e consente una gestione più autodeterminata del diabete, grazie alle diverse possibilità di valutazione e agli ausili decisionali (sistemi di supporto al paziente). L’analisi e la previsione dei modelli individuali nelle traiettorie del glucosio possono fornire ai pazienti e ai medici i collegamenti tra i fattori dello stile di vita e il metabolismo del glucosio (Panoramica 1).

Congresso: Diabetologia senza frontiere 2021

Letteratura:

Kröger J, Kulzer B: Nuove forme di monitoraggio del glucosio e l’impatto sulla terapia e sulla formazione in Germania. Relazione sulla salute del diabete 2021, 173-182. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, (ultimo accesso 05.05.2021)
Garg SK, et al: Risultati glicemici con l’uso a domicilio di un sistema ibrido di somministrazione di insulina a circuito chiuso in adolescenti e adulti con diabete di tipo 1. Diabetes Technol Ther 2017; 19(3): 155-163.
Lenzen-Schulte M: Diabete di tipo 1: terapia del diabete di propria creazione. Dtsch Arztebl 2019; 116(29-30): A-1378 / B-1139 / C-1123.
Kröger J, Kulzer B: Tecnologia del diabete: nuovi sviluppi. La digitalizzazione e il monitoraggio del glucosio stanno cambiando la terapia e l’educazione al diabete. Relazione sulla salute del diabete 2021, 247-257. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (ultima chiamata 05.05.2021)
Lind M, et al: Monitoraggio continuo del glucosio rispetto alla terapia convenzionale per il controllo glicemico negli adulti con diabete di tipo 1 trattati con iniezioni multiple di insulina al giorno. Lo studio clinico randomizzato Gold, JAMA 2017; 317; 379-387.
Istituto per la qualità e l’efficienza nell’assistenza sanitaria (IQWiG) (D12-01). Monitoraggio continuo del glucosio interstiziale (CGM) con misuratori in tempo reale nel diabete insulino-dipendente. Rapporto finale 2015.
Kröger J: Monitoraggio continuo del glucosio: valutazione orientata al paziente. Jens Kröger, MD, Diabetologia senza frontiere, 27.02.2021.
Kulzer B, et al: Programma di formazione e trattamento per le persone che utilizzano il monitoraggio flash del glucosio. Mainz: Kirchheim-Verlag 2019.
Hermanns N, et al: L’impatto di un programma strutturato di educazione e trattamento (FLASH) per le persone con diabete che utilizzano un sistema di monitoraggio del glucosio basato sul sensore flash: risultati di uno studio randomizzato controllato. Ricerca sul diabete e pratica clinica 2019; 150: 11-121.
Gehr B, et al: SPECTRUM. J Diabetes Sci Technol 2017; 11(2): 284-289.
Kröger J, et al.: AGP-Fibel Ernährung – Mit CGM postprandiale Glukoseverläufe analysieren. Mainz: Kirchheim Verlag 2020.