I disturbi del ritmo sonno-veglia possono manifestarsi in molti modi e influenzare fortemente le attività diurne. Le cause possono essere altrettanto varie quanto le manifestazioni. Per poter determinare il regime di trattamento individuale adatto, è necessaria un’anamnesi precisa e una valutazione esatta del problema. Quindi misure come il miglioramento dell’igiene dell’ictus, terapie comportamentali e interventi farmacologici possono avere un effetto globale.
Non tutti i disturbi del sonno sono uguali. La classificazione internazionale dei disturbi del sonno distingue più di 80 forme diverse. Il ritmo sonno-veglia è soggetto a un processo circadiano che è controllato sia da eventi esterni che da un ritmo interno. Fondamentalmente, si può fare una distinzione tra chi ha il sonno corto e chi ha il sonno lungo e tra i tipi serali e quelli mattutini. In media, la popolazione svizzera dorme 7-8 ore nei giorni lavorativi e 8-9 ore nei giorni di riposo. La maggior parte di loro va a letto verso le 23.00 e si alza verso le 6.30 del mattino. Nei giorni non lavorativi, gli orari si spostano alle 23:45 e alle 8:00. Per rilevare un’alterazione del ritmo sonno-veglia, la determinazione dell’aumento di melatonina serale nella saliva può essere informativa. Questa procedura è ancora sperimentale e quindi non è rimborsabile, ma è certamente informativa, ha detto Helen Slawik, MD, Basilea. Questo perché la quantità di melatonina notturna è altamente variabile tra gli individui, ma abbastanza stabile all’interno degli stessi. Nel frattempo, si è stabilito un valore soglia di 3 pg/ml.
Se il ritmo del sonno individuale si discosta dal ritmo desiderato, possono essere presenti, tra le altre, la sindrome della fase di sonno ritardata, la sindrome della fase di sonno avanzata, il jet lag o la sindrome del lavoratore a turni. Poiché quest’ultima può spesso trasformarsi in insonnia, dovrebbe essere trattata principalmente con la cronoterapia. L’uso di ipnotici può essere preso in considerazione, così come il modafinil, che tuttavia corrisponderebbe a un uso off-label, secondo l’esperto. Inoltre, si dovrebbe evitare il doppio carico e preferire un sistema di turni rotanti in avanti. Se si verificano malattie secondarie – cosa che avviene dopo circa 10 anni di lavoro a turni e che può manifestarsi con la sindrome metabolica e le malattie cardiovascolari – il lavoro a turni deve essere interrotto immediatamente.
Trattare l’insonnia in modo efficace
Si parla di insonnia quando c’è un disturbo nell’addormentarsi o nel rimanere addormentati, risveglio precoce e sonno agitato con disturbi diurni almeno tre volte alla settimana per almeno quattro settimane. Il trattamento comportamentale deve essere iniziato come terapia di prima linea. Oltre all’educazione al sonno e alle “10 regole d’oro” dell’igiene del sonno (scheda 1) , questo include anche il controllo degli stimoli, la restrizione del sonno, le procedure di rilassamento e le tecniche cognitive. Il vantaggio sta nella promozione dell’autoefficacia. Lo svantaggio è la scarsa disponibilità e la dipendenza dalla relazione con il terapeuta e dalla motivazione al cambiamento. Di conseguenza, la realtà è anche un po’ diversa: di norma, i pazienti affetti da insonnia vengono trattati con interventi farmacologici.
La terapia farmacologica in sintesi
Secondo la linea guida S3 Sonno non ristoratore, la terapia farmacologica è indicata quando la terapia cognitivo-comportamentale non è sufficientemente efficace o non è fattibile. Gli agonisti dei recettori delle benzodiazepine (zopiclone, zolpidem) sono disponibili per un uso a breve termine, da tre a quattro settimane. Anche il trattamento con antidepressivi sedativi (mirtazapina, trazodone, trimipramina, doxepina) è efficace nel breve termine. Tutti non sono attualmente raccomandati per un trattamento a lungo termine a causa della scarsità di dati. Sono disponibili fitoterapici da banco (valeriana, melissa, luppolo, passiflora), ma mancano le prove. “La melatonina non è generalmente raccomandata a causa dell’effetto insufficiente”, ha detto Slawik. Tuttavia, anche i farmaci senza effetti comprovati possono essere efficaci nelle prove di guarigione individuali, poiché l’effetto placebo è elevato nei pazienti affetti da insonnia.
In Svizzera, sono approvati diversi farmaci per i disturbi del sonno:
- L’agomelatina può aiutare a ritmare il sonno ed è particolarmente utile in caso di depressione comorbida. Può essere somministrato in modo relativamente sicuro. Durante il corso, tuttavia, è necessario controllare i valori del fegato
- La melatonina ritardata è approvata per il trattamento dell’insonnia nei >55enni per tre settimane. In casi giustificati dal punto di vista medico, può essere somministrato anche per tre mesi.
- Gli antistaminici sono disponibili al banco e sembrano avere poco effetto.
- Il colmetiazolo è approvato per i disturbi del sonno legati all’età. Tuttavia, esiste il rischio di dipendenza e di sviluppo di tolleranza, pertanto non è adatto per una terapia a lungo termine.
- L’opipramolo può essere prescritto per i disturbi del sonno associati al nervosismo.
- Le benzodiazepine devono essere prescritte con attenzione e al dosaggio più basso possibile. La dose deve essere ridotta il prima possibile e la durata della terapia deve essere determinata prima dell’inizio del trattamento.
Il trattamento dell’insonnia richiede un’anamnesi completa. Poiché, data la natura problematica del trattamento, sembra importante affrontare anche le comorbilità esistenti. Tuttavia, anche il non trattamento ha effetti collaterali, per cui anche questa considerazione non è una strada percorribile. Il paziente deve essere indirizzato a un laboratorio del sonno se non risponde alla psicoterapia o ai farmaci, se c’è apnea del sonno, sindrome delle gambe senza riposo o narcolessia, o per l’oggettivazione della qualità del sonno.
Congresso: Forum per la formazione medica continua
Ulteriori letture:
- www.researchgate.net/publication/278681401_Internationale_Klassifikation_der_Schlafstorungen_Ubersicht_uber_die_Anderungen_in_der_ICSD-3
- Accademia americana di medicina del sonno. Classificazione internazionale dei disturbi del sonno, 3a ed Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014
- www.mediclin.de/medizin-gesundheit/ratgeber-gesundheit/artikel/psyche-koerper/schlafstoerungen/schlafhygiene-10-regeln/
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2021; 19(2): 28-29 (pubblicato il 29.3.21, in anticipo sulla stampa).
