Diagnosi precoce e trattamento della sclerodermia localizzata nell'infanzia

Nelle forme progressive e nell’espressione lineare estesa delle lesioni, possono verificarsi deformità e limitazioni del movimento se non vengono trattate. La diagnosi precoce consente di adottare misure terapeutiche adeguate e una gestione sostenibile a lungo termine. Questo non è banale e richiede chiarimenti e monitoraggi personalizzati.

Esiste un rischio considerevole di complicazioni, soprattutto nella forma più comune nell’infanzia, il sottotipo lineare progressivo [1]. “È una malattia che progredisce se non viene trattata e può portare a gravi deformità e contratture, soprattutto alle estremità”, ha spiegato la PD Dr. med. Lisa Weibel, responsabile della Dermatologia dell’Ospedale pediatrico di Zurigo, al Congresso annuale virtuale ZDFT di quest’anno [2]. Le cause esatte della sclerodermia circoscritta non sono ancora note; oltre alla predisposizione genetica e ai fattori scatenanti come traumi, vaccinazioni e infezioni, si discute anche di un coinvolgimento del sistema immunitario.

La latenza diagnostica può avere gravi conseguenze

Per non perdere la “finestra di opportunità” nelle forme di malattia che richiedono un trattamento, la diagnosi tempestiva è essenziale. Le principali caratteristiche cliniche della sclerodermia circoncisa comprendono una distribuzione Blaschko-lineare delle lesioni, l’atrofia dei tessuti sottostanti, la fibrosi/sclerosi cutanea e la perdita di capelli localizzata (cranio, sopracciglia/ciglia). (Panoramica1). “La morfea può manifestarsi inizialmente con chiazze bianche o placche sclerotiche, che possono essere discrete o, ad esempio, molto estese nelle estremità”, spiega il relatore. Altre manifestazioni precoci includono l’irritazione di una malformazione capillare (cambiamento cutaneo simile alla macchia di vino).

La sclerodermia circoscritta può manifestarsi fin dalla nascita, in particolare le lesioni “en coup de sabre”, che si manifestano come alopecia localizzata con cambiamenti cutanei infiammatori centrali dopo alcuni mesi. Le morfee congenite sono raramente diagnosticate in tempo. Molti dei bambini colpiti presentano anomalie neurologiche e sequele muscolo-scheletriche. In media, facciamo i conti con un ritardo diagnostico nell’infanzia di 1 anno”, aggiunge il relatore, “in singoli casi anche molto di più.

A seconda del tipo, delle dimensioni e della localizzazione dell’indurimento sclerotico del tessuto connettivo, si distinguono tre o quattro tipi clinici diversi e diverse forme speciali di sclerodermia circoscritta (riquadro) [3]. I due gruppi principali sono la sclerodermia a placche e la sclerodermia circoncisa lineare (a nastro). Il sottotipo lineare è più comune nell’infanzia e colpisce non solo il derma, ma anche i tessuti sottostanti come il sottocute, i muscoli e lo scheletro [4]. L’uveite e i disturbi articolari sono tra i sintomi extracutanei più comuni. Soprattutto nella regione del viso, possono verificarsi delle rientranze lineari, che possono causare una deformità e un’atrofia significative.

In caso di infestazione della testa: procedure di imaging

Le complicazioni neurologiche si verificano nel 10-20% dei pazienti con lesioni “en coup de sabre”. Se sono coinvolti il viso o il cuoio capelluto, è necessario eseguire un esame di risonanza magnetica con mezzo di contrasto e ripeterlo ogni volta che si manifestano nuovi sintomi neurologici, secondo le conclusioni di un gruppo di esperti [5]. I sintomi neurologici più comuni includono mal di testa ed emicrania. Occasionalmente, si verificano convulsioni, emiparesi e discreti cambiamenti di personalità o deterioramento intellettuale. È importante tenere presente che l’80% dei pazienti affetti presenta risultati anormali alla risonanza magnetica, sottolinea il dottor Weibel.

Cosa si deve considerare nella diagnosi differenziale ?

Mentre le chiazze bianche simmetriche senza atrofia indicano una vitiligine iniziale non segmentale nell’infanzia, le chiazze biancastre con un aspetto sclerotico, così come una rientranza nell’area del mento e l’asimmetria del viso con una discreta emiatrofia fasciale sono caratteristiche classiche della sclerodermia “en coup de sabre”. Una differenziazione dalla sindrome di Parry-Romberg, che originariamente era intesa come atrofia emifacciale nell’area centrale del viso , mentre solo le lesioni nell’area della fronte erano assegnate “en coup de sabre”, oggi non è più rilevante,

c’è un ampio consenso sul fatto che queste due manifestazioni cliniche non devono essere differenziate in termini di terapia, spiega il relatore.

Utilizzando un caso di studio di un adolescente con lesioni multiple bilaterali di morfea nell’area della parte inferiore delle gambe, il docente ha mostrato un’ulteriore delimitazione diagnostica differenziale. In questo caso, un esame istologico dettagliato ha rivelato che si trattava di un granuloma anulare. Una caratteristica distintiva è la crescita dei capelli nell’area della lesione, che è atipica per la sclerodermia localizzata.

Morfea lineare: fermare l’infiammazione con il trattamento sistemico

L’obiettivo del trattamento è innanzitutto quello di tenere sotto controllo l’infiammazione e quindi di ridurre il tessuto cicatriziale. La scelta della terapia è personalizzata, tenendo conto dei sintomi e del decorso della malattia. Ci sono casi in cui l’infiammazione e la sclerosi si risolvono da sole, ma soprattutto se la malattia ha un decorso più grave, può essere necessaria una terapia sistemica. Un’analisi secondaria ha dimostrato che l’inizio ritardato del trattamento comporta un periodo più lungo di attività della malattia ed è associato a tassi di recidiva più elevati [6]. Inoltre, ha dimostrato che la maggior parte dei danni ai tessuti avviene in una fase iniziale della malattia. “Abbiamo buone raccomandazioni di trattamento e terapie valide”, ha detto. Questi corrispondono in gran parte all’algoritmo di trattamento delle linee guida europee aggiornate nel 2017 (Fig. 1) [7]. Si distingue tra una morfea superficiale limitata (tipo a placche), che può essere trattata topicamente o in combinazione con la terapia della luce, e un sottotipo pansclerotico lineare con lesioni simili a bande.

Terapia di prima linea: nella morfea lineare, il metotrexato è considerato la terapia di prima linea gold standard, di solito in combinazione con gli steroidi sistemici. Si tratta di un’opzione terapeutica basata sull’evidenza, come confermano anche i risultati attuali. Uno studio prospettico pubblicato nel 2020 ha dimostrato una riduzione significativa dell’attività della malattia in 18 mesi di trattamento, e altri dati pubblicati di recente attestano alti tassi di remissione con il trattamento standard con steroidi e metotrexato [8–9]. “Il metotrexato è molto importante per il trattamento della malattia”, afferma il dottor Weibel. Il dosaggio raccomandato per il metotrexato è di 15 mg/m2/settimana (massimo. 25 mg), la forma di dosaggio è idealmente sottocutanea, talvolta anche orale. In combinazione con l’acido folico, un dosaggio di 1 mg in 6 giorni alla settimana è più consigliato di 5 mg una volta alla settimana per quanto riguarda gli effetti collaterali gastrointestinali/nausea. Gli steroidi sono utilizzati soprattutto nella malattia progressiva e nella sclerosi pronunciata o nell’infiammazione. Il metilprednisolone per via endovenosa 30 mg/kg per infusione viene utilizzato come standard, fino ad un dosaggio massimo di 500 mg nei bambini, in 3 giorni consecutivi al mese per un periodo di 3 mesi. In alternativa o in aggiunta, il prednisolone orale 0,7-1,5 mg/kg/d può essere utilizzato per 2-4 settimane e gradualmente eliminato nell’arco di 3-6 mesi. I reumatologi tendono a prescrivere gli steroidi per un periodo di tempo più lungo, a volte fino a un anno, ha detto il relatore.

Terapia di seconda linea: Abatacept è raccomandato come trattamento di seconda linea. In una serie di casi pubblicati nel 2018, è stata osservata una riduzione delle dimensioni della lesione e della gravità complessiva dei sintomi e, in generale, il trattamento è risultato ben tollerato [10]. Un’altra opzione di seconda linea menzionata nelle raccomandazioni terapeutiche è il micofenolato mefotil.

Misure terapeutiche complementari: I metodi di chirurgia plastica (in particolare l’iniezione di grasso autologo) dovrebbero essere offerti come integrazione al trattamento antinfiammatorio. In parallelo al trattamento di prima o seconda linea, le misure fisioterapiche sono un aspetto importante, soprattutto nella sclerodermia lineare. Se ci sono differenze nella lunghezza delle gambe, gli inserti nelle scarpe possono essere utili per compensare la differenza di lunghezza.

Letteratura:

Weibel L: Sclerodermia localizzata (morphea) nell’infanzia. Der Hautarzt 2012; 63: 89-96.
Weibel L: Morphea – Sclerodermia localizzata: le mie 5 regole d’oro. PD Dr. med. Lisa Weibel, Zürcher Dermatologische Fortbildungstage (ZDFT), 14./15.5.2020.
Altmeyers Enzyklopädie, www.altmeyers.org/de/dermatologie/sklerodermie-zirkumskripte-ubersicht-3722
Centro tedesco di reumatologia infantile e adolescenziale, www.rheuma-kinderklinik.de
Constantin T, et al: Sviluppo di standard minimi di cura per la sclerodermia giovanile localizzata. Eur J Pediatr 2018; 177(7): 961-977.
Martini G, et al: Decorso della malattia ed esito a lungo termine della sclerodermia giovanile localizzata: esperienza di un unico centro di reumatologia pediatrica e revisione della letteratura. Autoimmunity Reviews 2018; 17(7): 727-734.
Knobler R, et al: Linea guida europea Foum S1 sulla diagnosi e il trattamento delle malattie sclerosanti della pelle, Parte 1: sclerodermia localizzata, sclerosi sistemica e sindromi di sovrapposizione. JEADV 2017; 31(9): 1401-1424.
O’Brien JC, et al: Cambiamenti dell’attività della malattia e del danno nel tempo nei pazienti con morfea. JAMA Dermatol 2020; 156(5): 513-520.
Weibel L, et al.: Valutazione prospettica della risposta al trattamento e della reversibilità della malattia nella sclerodermia localizzata pediatrica (morfea) agli steroidi e al metotrexato utilizzando l’imaging multimodale. JEADV 2020; 34(7): 1609-1616.
Wehner Fage S, et al. Abatacept migliora il punteggio cutaneo e riduce le lesioni nei pazienti con sclerodermia localizzata: una serie di casi, www.medicaljournals.se/acta/content/html/10.2340/00015555-2878
Weibel L, et al: Diagnosi errata e ritardo nell’invio di bambini con sclerodermia localizzata. BJD 2011; 165(6): 1308-1313.