Sostenere gli adulti con una farmacoterapia ottimizzata

L’ADHD non si sviluppa durante la pubertà, ma persiste per lo più in età adulta. Tuttavia, i sintomi cambiano, per cui molte persone che ne soffrono rimangono non individuate e quindi non trattate. Un regime di trattamento efficace è multimodale.

Contrariamente a quanto si crede, il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) non cresce durante la pubertà. La dottrina rivista presuppone piuttosto che la malattia si manifesti nell’infanzia ma, a causa di un’elevata tendenza alla cronicizzazione, rimanga sintomatica nella maggior parte delle persone colpite in età adulta e, in alcuni casi, richieda anche un trattamento clinico. Nei bambini e negli adolescenti, la prevalenza è compresa tra il 3 e il 5%, negli adulti si presume che sia dell’1-4% [1–4a].

Il cambiamento dei sintomi maschera la malattia

Tuttavia, l’ADHD dell’adulto spesso non viene riconosciuta. Gli esperti stimano che meno del 20% dei pazienti viene diagnosticato [5]. Questo è dovuto principalmente a due fattori principali. Da un lato, c’è un cambiamento dipendente dall’età nella triade di sintomi principali del disturbo da deficit di attenzione, iperattività e impulsività (Fig. 1) [6]:

• Se l’iperattività motoria è l’obiettivo principale nell’infanzia, questo quadro spesso si sposta verso l’irrequietezza interiore quando il bambino cresce.
• Il deficit di attenzione persiste. Persiste nell’80% delle persone colpite. Le difficoltà in quest’area diventano poi evidenti, ad esempio, nell’organizzazione del lavoro.
• L’impulsività diminuisce nel 40% dei pazienti, ma spesso si manifesta ancora, ad esempio, con commenti inappropriati o quando si partecipa al traffico stradale.
• La disorganizzazione e la disregolazione emotiva spesso aumentano come sintomi aggiuntivi nella prima età adulta.

Quindi, l’iperattività che è clinicamente evidente nell’infanzia è di solito meno evidente o modificata negli adulti, per esempio come dondolio nervoso del piede o tamburellamento delle dita nelle fasi di inattività forzata. Molte persone colpite vivono situazioni come voli a lunga distanza, visite al cinema/teatro con un alto livello di tensione interiore a causa della limitazione dei movimenti e cercano di evitarli nella vita quotidiana. Secondo le osservazioni cliniche, un forte impulso all’esercizio fisico è spesso espresso negli sport di resistenza estrema (ad esempio, la maratona). Non di rado, c’è una tendenza a praticare sport rischiosi.

Focus sull’aumento del rischio di incidenti

L’importanza di questo fatto è che l’ADHD negli adulti è associato a un aumento del 143% del rischio di incidenti [7]. La probabilità di un incidente stradale da soli è tre volte superiore [8]. Le stime portano alla conclusione che circa il 22% di tutti gli incidenti automobilistici avrebbe potuto essere evitato se le persone colpite fossero state trattate adeguatamente, anche farmacologicamente [9]. Oltre al deficit di attenzione e alla distraibilità, i fattori di rischio che causano incidenti includono il rallentamento dei tempi di reazione e la sopravvalutazione delle capacità di guida a causa della limitata consapevolezza di sé [10]. Uno studio ha analizzato la prevalenza dell’ADHD dell’adulto in una popolazione di vittime di incidenti in due ospedali traumatologici [11]. I risultati mostrano che le persone con AHDS erano significativamente sovrarappresentate tra le vittime di incidenti. Tuttavia, solo il 17% aveva già ricevuto una diagnosi di malattia. Di questi, solo un terzo ha ricevuto un trattamento farmacologico adeguato.

Quando manca l’attenzione

La compromissione dell’attenzione e della concentrazione diventa spesso evidente quando gli adulti colpiti descrivono problemi nella vita quotidiana (lavorativa). A causa di un alto livello di distraibilità e di apertura agli stimoli, possono esserci difficoltà nell’organizzazione dei processi e nella pianificazione e strutturazione del lavoro da svolgere. Di conseguenza, il comportamento lavorativo complessivo è spesso caratterizzato da inefficienza e cattiva gestione del tempo. I problemi di concentrazione possono provocare errori sul lavoro e, in generale, compromettere le prestazioni lavorative, perché, ad esempio, le istruzioni o i testi devono essere letti più volte, oppure durante le lezioni si verificano il vagabondaggio della mente e il circolo dei pensieri. La mancanza di controllo degli impulsi può anche causare problemi sul lavoro, nelle relazioni, in famiglia e nell’ambiente sociale. Il comportamento tipico in questo caso è quello di interferire nelle conversazioni senza essere interpellati e la tendenza ad agire spontaneamente senza pensarci su [12].

Le comorbidità spesso dominano

Un altro motivo per cui l’ADHD dell’adulto viene spesso trascurato è la possibile presenza di comorbilità. L’ADHD si presenta raramente come un disturbo isolato nella pratica psichiatrica degli adulti. In circa quattro persone affette su cinque, il quadro clinico è completamente o parzialmente sovrapposto ad almeno un’altra malattia mentale [13]. Che le comorbidità siano la regola piuttosto che l’eccezione nei pazienti adulti con ADHD è stato riscontrato in uno studio osservazionale multicentrico sugli adulti: Al momento della diagnosi di ADHD, la comorbilità psichiatrica era del 66,2%, con un numero maggiore di uomini affetti [14]. Le comorbidità più comuni dell’ADHD negli adulti includono:

• Disturbi da dipendenza
• Disturbi d’ansia
• disturbi affettivi.

L’esatta relazione eziologica tra l’ADHD e queste comorbidità non è nota. Tuttavia, si presume che l’ADHD come disturbo pediatrico di solito si manifesti nel tempo prima del disturbo in comorbilità. Una comorbilità psicologica potrebbe poi svilupparsi secondariamente, ad esempio come risultato di molti anni di esperienze negative e frustrazioni causate dall’ADHD. È clinicamente rilevante che questi disturbi secondari possano sviluppare una dinamica nel corso della malattia e dominare il quadro clinico generale [15].

Pochi pazienti con depressione, disturbo bipolare o disturbo d’ansia ricevono contemporaneamente una diagnosi di ADHD. Nella maggior parte dei casi, anche se i pazienti vengono trattati, l’ADHD coesistente viene talvolta trascurata. Questo può avere un effetto negativo sul successo terapeutico delle comorbilità citate. Un trattamento efficace della malattia di base può aiutare a migliorare le comorbidità e i sintomi principali [16–18].

È indicato un regime di trattamento multimodale

Il trattamento deve prendere in considerazione sia la sintomatologia di base dell’ADHD che la presenza di disturbi in comorbilità e, pertanto, di solito dovrebbe essere multimodale, cioè utilizzare le componenti terapeutiche disponibili di psicoeducazione, psicoterapia e farmacoterapia (Tab. 1). Nell’ambito del concetto di terapia multimodale, le misure non farmacologiche come l’educazione e la psicoeducazione sono suggerite come base all’inizio della terapia. Inoltre, si consigliano interventi psicoterapeutici, soprattutto nel caso dei problemi di autostima che sono spesso presenti nelle persone colpite o di altre malattie concomitanti [19]. Il trattamento farmacologico può diventare necessario per creare una base neurobiologica in questo modo, che consente ai pazienti di accedere a ulteriori misure terapeutiche come la terapia comportamentale. L’obiettivo di tutti gli interventi terapeutici è quello di ottenere la più completa remissione dei sintomi e il ripristino del funzionamento psicosociale.

Affrontare la farmacoterapia in una fase iniziale

Per molto tempo, in molti Paesi europei non esistevano opzioni di trattamento farmacologico approvate per gli adulti. Nel frattempo, sono disponibili almeno tre preparati con il gold standard metilfenidato (MPH) e lisdexanfetamina (LDX) come stimolanti e atomoxetina (ATX) come non stimolante. La scelta della preparazione deve essere valutata individualmente (Tab. 2, Tab. 3).

Secondo alcuni studi, il 75% dei pazienti trattati trae beneficio dalla terapia con MPH, se si considera una riduzione dei sintomi di almeno il 30% come criterio di successo terapeutico [20]. Diverse meta-analisi hanno dimostrato un’efficacia significativa sui sintomi principali dell’ADHD [21–23]. Inoltre, porta a una riduzione del disturbo della regolazione emotiva [24]. Lo stimolante inibisce la ricaptazione della dopamina e, in misura minore, della noradrenalina dalla fessura sinaptica al neurone presinaptico, inibendo i corrispondenti trasportatori di monoamine. Questo aumenta la concentrazione del trasmettitore nella fessura sinaptica e ottimizza la trasmissione del segnale.

L’effetto di LDX, invece, è diverso. Questo farmaco viene idrolizzato nella d-anfetamina attiva nel citosol degli eritrociti. La D-anfetamina provoca un aumento del rilascio di dopamina e noradrenalina nel cervello e inibisce la loro ricaptazione nel neurone presinaptico. In linea di principio, l’efficacia sembra essere paragonabile a quella dell’MPH, con una leggera tendenza a una maggiore forza d’effetto sulla sintomatologia centrale [25,26].

L’inibitore della ricaptazione della noradrenalina, l’atomoxetina, inibisce il trasportatore della noradrenalina. Questo aumenta la disponibilità di noradrenalina nella fessura sinaptica del neurone. La sua prescrizione è indicata soprattutto quando gli stimolanti non sono efficaci o non sono tollerati o rifiutati dal paziente. Tuttavia, l’efficacia è inferiore a quella degli stimolanti [27]. Anche altre sostanze, come il bupropione, sembrano avere un effetto, ma non sono approvate per l’indicazione [27].

Effetti avversi

Naturalmente, gli effetti collaterali possono verificarsi con qualsiasi intervento farmacologico. In generale, tuttavia, gli stimolanti in particolare sono ben tollerati. Possono verificarsi reazioni avverse al farmaco, soprattutto all’inizio della terapia, ma di solito sono da lievi a moderate e possono essere attribuite al meccanismo d’azione. Spesso sono dipendenti dalla dose e possono essere ben controllati dalla titolazione individuale. Ad esempio, si possono osservare riduzione dell’appetito, difficoltà ad addormentarsi e mal di testa. È possibile anche un aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna.

Anche l’atomoxetina non stimolante è complessivamente ben tollerata. Allo stesso modo, gli effetti collaterali indesiderati si verificano prevalentemente nelle prime settimane di trattamento e raramente sono gravi. Oltre al mal di testa e alla riduzione dell’appetito, sono possibili disturbi addominali, nausea e sbalzi d’umore.

Inoltre, si devono osservare le disfunzioni sessuali, la disfunzione erettile, la disfunzione eiaculatoria e la dismenorrea. Inoltre, sono stati segnalati casi di ideazione suicida in pazienti di età inferiore ai 30 anni  all’inizio della terapia. Poiché sia gli stimolanti che l’atomoxetina possono provocare un aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, è necessario escludere le malattie cardiovascolari prima di iniziare la terapia. Inoltre, il polso, la pressione sanguigna e il peso corporeo devono essere determinati e controllati regolarmente durante il corso del trattamento.

Terapia progettata per il lungo termine

Fondamentalmente, la durata del trattamento farmacologico si basa sulle esigenze individuali del paziente. A volte possono essere utili interventi limitati nel tempo, ad esempio se i cambiamenti nelle circostanze di vita potrebbero portare a compromissioni funzionali. In generale, tuttavia, il trattamento deve essere impostato a lungo termine. Gli studi di follow-up mostrano che la terapia a lungo termine per diversi anni porta a una maggiore riduzione dei sintomi e a un miglioramento del livello di funzionalità nella vita quotidiana rispetto al trattamento a breve termine [28].

Inoltre, l’efficacia dei preparati può essere valutata appieno solo dopo diverse settimane. Pertanto, si deve evitare l’interruzione prematura della terapia. Tuttavia, i tentativi di interruzione possono sempre essere pianificati per verificare la continuazione dell’indicazione alla farmacoterapia.

Conclusione

Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività persiste nell’età adulta nel 66% delle persone colpite [29]. Tuttavia, i pazienti adulti con ADHD sono ancora troppo raramente diagnosticati. Un cambiamento nella sintomatologia di base tipica del disturbo da deficit di attenzione, dell’iperattività e dell’impulsività, così come le malattie comorbide, possono mascherare la malattia di base. Di conseguenza, gli adulti con ADHD sono raramente trattati in modo efficace. Ma questo può avere gravi conseguenze. Sono disponibili sostanze efficaci che ottengono buoni risultati, oltre alla psicoterapia e alla psicoeducazione. Il farmaco di prima scelta è il metilfenidato. Sia i sintomi principali che la disregolazione emotiva possono essere ridotti efficacemente con gli stimolanti.

Messaggi da portare a casa

• L’ADHD persiste nell’età adulta in circa il 66% dei casi, ma spesso non viene individuata a causa del cambiamento dei sintomi e delle comorbilità emergenti.
• Un regime di trattamento efficace è multimodale e comprende la psicoeducazione, la psicoterapia e la farmacoterapia.
• Metilfenidad è disponibile come farmaco di prima linea.
• Il trattamento farmacologico può migliorare sia la sintomatologia di base che la disregolazione emotiva.

Letteratura:

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   4a.  Estevez N, Eich-Höchli D, Dey M, et al.: (2014) Prevalenza e fattori associati al Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività nell’adulto in giovani uomini svizzeri. PLoS ONE 9(2): e89298. doi:10.1371/journal.pone.0089298.
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InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2020; 18(6): 12-15.