Immunomodulatore come opzione di trattamento per la lentigo maligna

L’escissione chirurgica è ancora considerata la prima scelta, ma le nuove scoperte attestano anche un ruolo importante dell’imiquimod nella terapia di questa pericolosa alterazione cutanea cancerogena.

Il 79-83% di tutti i melanomi in situ sono lentigo maligna (LM) [1]. Negli ultimi anni, il numero di nuovi casi di questo sottotipo di melanoma pre-invasivo è aumentato notevolmente. Il tasso di incidenza standardizzato per età dei tumori melanocitici in generale è aumentato di oltre cinque volte in Europa centrale negli ultimi cinquant’anni [1–3].

Alternativa o complementare all’escissione

La probabilità che una lentigo maligna (LM) si sviluppi in un melanoma lentigo maligna (LMM) se non viene trattata è relativamente alta. Uno studio pubblicato nel 2019 ha esaminato le lesioni di 682 pazienti e ha rilevato che il rischio stimato di progressione da LM a LMM era del 3,5% all’anno [4]. L’asportazione chirurgica è ancora la prima scelta terapeutica, ma oggi esistono anche opzioni di trattamento alternative. Secondo le linee guida NCCN, queste includono la radioterapia o la terapia topica con imiquimod [5]. Gli attuali dati a lungo termine sull’uso off-label di imiquimod nella LM confermano una clearance del 72% per un periodo di follow-up di 4,1 anni (n=33) [6]. La durata del trattamento è stata di 6 settimane, la frequenza della terapia di 5 giorni alla settimana.

Questo ha replicato i risultati di uno studio pubblicato nel 2015, in cui è stato raggiunto un tasso di clearance dell’86,2% [7]. Imiquimod ha anche un record terapeutico positivo come neoadiuvante prima dell’escissione chirurgica: In un ampio studio che comprendeva 345 biopsie escisse, il tasso di recidiva era del 3,9% in un periodo di follow-up di 5,5 anni e il tempo mediano alla recidiva era di 4,3 anni [8]. Il trattamento con Imiquimod 5% crema è stato somministrato per un periodo di 2-3 mesi in 5 giorni alla settimana. In combinazione con il tazarotene, non si è verificata alcuna recidiva dopo un periodo di follow-up di 3,5 anni [8].

Diagnosticamente una “sfida

La lentiggine maligna si riscontra prevalentemente sulla pelle danneggiata in modo attinente, su aree esposte alla luce come il viso, il collo, gli avambracci, le mani e la parte inferiore delle gambe. Essendo una parte del corpo esposta al sole, il viso è un sito comune di localizzazione, con circa la metà delle LM localizzate nella parte superiore del corpo, secondo uno studio pubblicato nel 2018 [1,2,9]. La regola ABCDE della dermoscopia non deve essere utilizzata sul viso [1,2]. Come si manifesta clinicamente il cambiamento della pelle? Le caratteristiche sono focolai piatti disomogenei, di colore da marrone a nero, sfumati, di dimensioni diverse. Se almeno una delle seguenti caratteristiche delle lesioni non melanocitarie non è soddisfatta, deve essere eseguita una [10] biopsia: 1) squame, 2) follicoli bianchi, 3) eritema, 4) linee reticolari o curve, 5) colore marrone senza struttura, 6) demarcazione netta, 7) cisti simili a milia.

Una biopsia incisionale deve essere prelevata nel sito clinicamente più spesso [1]. Circa il 9% dei LM rilevati dalla biopsia vengono ricategorizzati come LMM o melanoma dopo l’escissione completa [11]. La microscopia confocale a riflettanza (RCM) è particolarmente utile per delineare i margini laterali della LM, nonché per monitorare le lesioni non trattate chirurgicamente ed evitare l’escissione non necessaria di tumori benigni [1]. L’RCM e l’istopatologia portano a risultati identici nell’88% dei casi [1]. La RCM è utile anche se si tratta del raro sottotipo di lentigo maligna non melanocitica, in quanto rivela le cellule dendritiche pagetoidi caratteristiche di questo raro sottotipo [1]. Dal punto di vista istopatologico, la LM è caratterizzata da melanociti atipici nello strato basale su uno sfondo di elastosi solare. I melanociti atipici solitari e annidati proliferano lungo la zona giunzionale dermo-epidermica. Il coinvolgimento follicolare è una caratteristica istopatologica presente nel 95,8% delle LM, come dimostrato da uno studio del 2019 pubblicato su JAAD [12].

Letteratura:

1. Cosgarea R: Lentigo maligna. Prof. Dr. Rodica Cosgarea, Congresso EADV, Madrid, 11.10.2019.
2. DeWane ME : JAAD 2019; 81 (3): 823-833.
3. Guitera P, et al: Australas J Dermatol 2019; 60(2): 118-125.
4. Menzies SW, et al: Melanoma Res 2020; 30(2): 193-197.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Linee guida 2. 2018, www.nccn.org
6. Papanikolaou M, Lawrence CM: Clin Exp Dermatol 2019; 44(6): 631-636.
7. Swetter SM, et al: J Am Dermatol 2015; 72(6): 1047-1053.
8. Donigan JM, et al: JAMA Dermatol 2018; 154(8): 885-889.
9. Duarte AF et al: Dermatology 2018; 234: 37-42.
10. Tschandl P, et al: Acta Derm Venereol 2017 15;97(10):1219-1224.
11. Zoutendijk J, et al: Br J Dermatol 2019; 181(2): 383-384.
12. Connolly KL, et al: J Am Acad Dermatol 2019 ; 80(2): 532-537.
13. Yélamos O, et al: JAMA Dermatol 2017; 153(12): 1278-1284.

PRATICA DERMATOLOGICA 2020; 30(3): 32