La pandemia di SARS-CoV-2 pone sfide particolari per i medici e i pazienti – tanto più se questi ultimi hanno condizioni preesistenti e sono sottoposti a farmaci immunosoppressivi. In diversi studi recenti, i ricercatori hanno esaminato la questione degli effetti che un’infezione può avere sui pazienti con malattie reumatiche infiammatorie.
In che modo la (ri)attivazione di una malattia reumatica infiammatoria influenza il rischio di infezione e il decorso di un’infezione? E che influenza ha l’effetto immunosoppressivo/immunomodulatore di una terapia clinicamente efficace sul rischio di infezione e sul decorso di un’infezione? Il Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, responsabile dell’unità di reumatismo presso la Clinica Medica e il Policlinico IV dell’Ospedale dell’Università di Monaco e presidente della Società Tedesca di Reumatologia (DGRh), si confronta quotidianamente con tali considerazioni.
Soprattutto all’inizio della pandemia, secondo il reumatologo, era un grosso problema che non ci fossero dati empirici affidabili dalla Cina su cui basarsi. Negli ultimi mesi, la DGRh ha quindi elaborato delle raccomandazioni per l’azione sulla SARS-CoV-2, basate sul parere di 17 reumatologi e comprendenti analogie con altre malattie virali e considerazioni teoriche. Le versioni tedesca e inglese delle raccomandazioni sono disponibili sul sito web della DGRh [1].
Caso di studio
Una paziente donna di 55 anni con artrite reumatoide erosiva RF/ACPA-positiva in terapia continua con un inibitore del TNF in combinazione con 10 mg/settimana di MTX s.c. è in remissione. È perfettamente adattata, potrebbe rimanere nella vita professionale in questo modo per almeno altri 10-12 anni. Da quando è scoppiata la pandemia COVID 19, ha aderito meticolosamente a tutti i requisiti igienici e di distanza dell’RKI e non mostra alcun sintomo che possa indicare la malattia COVID 19. “Si tratta di un comportamento abbastanza tipico”, ha spiegato il Prof. Schulze-Koops: “Sappiamo che molti pazienti affetti da reumatismi agiscono in modo molto cauto e intelligente, considerando la loro situazione di salute”.
Un giorno, la paziente chiama con una richiesta di consulenza: suo marito era stato contattato da una birreria dove aveva soggiornato il fine settimana precedente. Un altro ospite che si trovava nella stessa struttura nello stesso periodo è risultato positivo al virus SARS-CoV-2.
Quindi, cosa dovrebbe fare ora il paziente – il Prof. Schulze-Koops ha posto questa domanda anche al suo plenum online e ha chiesto loro di votare in diretta. Ha offerto delle possibili risposte:
- (a) eseguire un test PCR della SARS-CoV-2
- (b) eseguire un test degli anticorpi della SARS-CoV-2
- c) interrompere l’inibitore del TNF
- d) Continuare la terapia invariata ed eseguire un test PCR del virus solo alla comparsa dei sintomi e riferire nuovamente per pianificare un’ulteriore terapia.
Il voto dei medici partecipanti è stato chiaramente a favore della risposta d con l’83% – che corrisponderebbe quindi anche alla raccomandazione del Prof. Schulze-Koops. Il suo ragionamento: L’RKI definisce i pazienti nelle categorie I e II. Un paziente che ha avuto solo un contatto con un individuo che a sua volta ha avuto un contatto con una persona infetta non rappresenta una situazione di rischio di categoria I. Pertanto, finché il paziente è libero da sintomi, in questa situazione si continuerebbe a seguire la terapia invariata per paura di una riattivazione.
Raccomandazioni per l’azione
Il Prof. Schulze-Koops ha consigliato alcune misure generali e specifiche per gestire i pazienti immunosoppressi e la SARS-CoV-2. Le sue raccomandazioni generali sono di evitare contatti non necessari in pubblico o sul posto di lavoro e, se necessario, di fornire al paziente un certificato che confermi la terapia immunosoppressiva da presentare al datore di lavoro. Anche i rischi dell’infezione rispetto alla mancanza di controllo della malattia devono essere soppesati: “8 o 10 settimane fa, dicevamo ancora che anche noi medici avremmo dovuto evitare il contatto, se possibile. Nel frattempo, però, il rischio non è più così elevato e a un certo punto il paziente deve essere controllato”. Inoltre, l’esperto consiglia di seguire le raccomandazioni dell’RKI e, naturalmente, di essere disposti a collaborare con i colleghi che trattano principalmente l’infezione.
Per quanto riguarda le raccomandazioni specifiche per l’azione, il Prof. Schulze-Koops ha lanciato un messaggio in particolare: NON interrompere/pausare/ridurre il dosaggio di una terapia immunosoppressiva in corso solo per paura della SARS-CoV-2 (Tab. 1)! Perché nel frattempo ci sono una serie di dati che indicano che i pazienti in terapia reumatologica non sono particolarmente a rischio.
Gli scienziati italiani, ad esempio, hanno pubblicato un articolo [2] in cui descrivono il decorso clinico di COVID-19 in una serie di pazienti con artrite cronica. Hanno intervistato telefonicamente 320 pazienti con artrite cronica in terapia biologica (bDMARD) o con JAK-inibitore (tsDMARD) tra febbraio e marzo. Tra questi pazienti, c’erano in totale solo 4 pazienti con sintomi COVID-19 e infezione SARS-CoV-2 accertata. 4 pazienti avevano sintomi clinici della malattia COVID-19 ma nessuna prova di infezione da SARS-CoV-2, e 5 pazienti erano entrati in contatto con persone infette da SARS-CoV-2 ma senza sintomi. “Quindi un massimo di 8 su 320, che è meno del 3% dei pazienti che vivono nel Nord Italia con una terapia immunosoppressiva nota, e questo al momento del picco della pandemia italiana – un numero estremamente basso, che è molto rassicurante per i nostri pazienti”, ha dichiarato il reumatologo. I sintomi dei pazienti colpiti in Italia erano tipici: avevano febbre, tosse, rinorrea e si sentivano stanchi a causa dell’infezione virale, ma solo un paziente ha dovuto essere ricoverato.
Uno studio di New York [3] ha esaminato 86 pazienti con malattia reumatica infiammatoria (IRD) con COVID-19 (n=59) o sospetto di COVID-19 (n=27), 62 dei quali avevano bDMARD o tsDMARD. Sebbene il numero di pazienti fosse relativamente piccolo, l’analisi mostra che l’incidenza di ricovero ospedaliero tra i pazienti con IRD è pari a quella di altri pazienti con COVID-19 in un’ampia coorte newyorkese di circa 135.000 persone infette, di cui più di 35.000 già ricoverate. Il fatto che i pazienti stessero già assumendo biologici all’inizio della malattia non è stato associato a una maggiore probabilità di una pandemia COVID 19 grave, secondo questo studio.
Lo studio più ampio a questo proposito proviene dall’Italia centrale e meridionale [4]: Sono stati intervistati telefonicamente anche 859 pazienti con IRD sottoposti a bDMARD o tsDMARD. Solo 2 pazienti sono risultati positivi, uno dei quali ha dovuto essere ricoverato per 3 giorni, mentre l’altro era completamente asintomatico. Anche in questo caso, gli autori concludono che i pazienti in terapia non sviluppano COVID-19 con maggiore frequenza. Tuttavia, gli scienziati sono un po’ più cauti nella loro dichiarazione e sottolineano che questi risultati non devono indurci ad attribuire un ruolo protettivo ai farmaci, perché i pazienti con malattie infiammatorie sono più consapevoli dell’aumento dei rischi a cui sono esposti e hanno quindi seguito e attuato tutte le misure protettive – a differenza forse dell’uno o dell’altro cittadino medio.
Anche il Prof. Schulze-Koops ha sottolineato questo aspetto e ha riferito di due decessi in questo contesto: I due pazienti con RA erano sotto Rituximab. Al primo è stata improvvisamente diagnosticata la malattia COVID-19 subito dopo la seconda infusione, mentre all’altro sei mesi dopo l’infusione. Entrambi sono morti per insufficienza multipla degli organi entro 10-17 giorni. Quindi, è evidente che c’è bisogno di cautela e non di un via libera generale.
Letteratura:
- https://dgrh.de/Start/Wissenschaft/Forschung/COVID-19/Empfehlungen-für-Patienten.html
- Monti S, et al: Ann Rheum Diss 2020; 79: 667-668; epub 02 Apr 2020.
- Haberman R, et al: N Engl J Med; doi: 10.1056/NEJMc2009567; epub 29 Apr 2020.
- Conticini E, et al: Ann Rheum Dis; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217681; epub 15 maggio 2020.
InFo Dolore e Geriatria
