Se il mal di testa si presenta regolarmente, può comportare una notevole riduzione della qualità della vita. La maggior parte sono cefalee primarie, con l’emicrania e la cefalea di tipo tensivo che sono le più comuni. Oltre a un’ampia gamma di opzioni per il trattamento farmacoterapeutico e la profilassi, anche l’adeguamento dei fattori dello stile di vita può contribuire alla profilassi e alla gestione.
La cefalea è la sesta causa principale di anni di vita persi a causa della disabilità, secondo i dati del Global Burden of Disease Study pubblicati su Lancet [1]. “I pazienti sono chiaramente limitati nella loro vita quotidiana e familiare”, spiega il PD Dr med Hakan Sarikaya, Inselspital di Berna. Ad oggi non esiste un trattamento curativo; le terapie disponibili oggi sono tutte sintomatiche [2]. Il fatto che di solito ci siano ricadute ricorrenti può talvolta portare alla frustrazione dei pazienti, spiega il relatore. In termini di economia sanitaria, i costi diretti e indiretti associati ai disturbi da cefalea sono considerevoli.
Cefalea primaria o secondaria?
Secondo l’International Headache Society, esistono 200 tipi diversi di cefalea, con una distinzione tra forme primarie e secondarie (panoramica 1) e una suddivisione in un totale di 14 sottogruppi [3]. Nella pratica clinica, la maggior parte dei casi è costituita da cefalee di tipo tensivo, mentre l’emicrania è il secondo disturbo più comune [2]. Le cefalee secondarie e le cefalee a grappolo sono meno comuni [2]. Il check-up di routine dei pazienti con cefalea comprende: Meningismo, mobilità del rachide cervicale, dolenza da pressione dell’articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli, miogelosi dei muscoli del collo e delle spalle, sindrome di Horner. Inoltre, deve essere effettuata una misurazione della pressione sanguigna. Se l’eziologia non è chiara, il docente raccomanda un esame mediante risonanza magnetica (RM).
Per escludere cause secondarie di cefalea, è necessario indagare le seguenti possibili eziologie: Emorragia subaracnoidea, meningite, BP ipertensiva, sinusite, arterite temporale, dissezione, cause post-traumatiche/cranlotomia, sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS), trombosi venosa/sinusale cerebrale, cefalea da uso eccessivo di farmaci, ipertensione intracranica idiopatica, arterite temporale (solo dopo i 60 anni), tumore al cervello, crisi epilettiche.
Se si tratta di una cefalea primaria, è particolarmente importante un’anamnesi accurata dei seguenti fattori: durata, intensità, carattere del dolore, localizzazione, sintomi di accompagnamento, fattori scatenanti, comportamento durante l’attacco di dolore, ora del giorno, dipendenza dalla posizione, uso di farmaci. Il sottotipo di cefalea può essere identificato da caratteristiche cliniche specifiche [2]:
- Emicrania: pulsante, unilaterale, nausea/vomito, foto/fonofobia, aumento del movimento, 4-72 ore, fattori scatenanti.
- Cefalea tensiva: noiosa, diffusa su entrambi i lati, lieve-media, senza sintomi di accompagnamento.
- Cefalea a grappolo: unilaterale (intorno all’occhio), dolore più intenso, lacrimazione, arrossamento dell’occhio, naso chiuso, risveglio notturno e sintomi contemporanei.
- Emicrania cronica e cefalea da uso eccessivo di farmaci: quasi quotidiana, piuttosto noiosa, attacchi forti, simili all’emicrania, antidolorifici >10 giorni.
I sintomi dell’emicrania di solito non sono caratterizzati esclusivamente dal mal di testa, ma sono accompagnati da altri sintomi. Le più comuni, secondo uno studio statunitense (n=510), sono sensibilità alla luce (90%), difficoltà di concentrazione (82%), nausea (69%) e irritabilità (60%) [4]. L’emicrania è anche spesso associata a depressione e disturbi d’ansia, a volte chi ne soffre ha la sindrome dell’intestino irritabile e la displasia fibromuscolare, e se sono presenti fattori di rischio cardiovascolare, il rischio di ictus aumenta. Il relatore ha menzionato che un eventuale background migratorio potrebbe giocare un ruolo nella valutazione dei pazienti affetti da cefalea, in quanto esistono alcune differenze culturali specifiche, ad esempio per quanto riguarda la valutazione del dolore e la comunicazione.
Triptani: alto valore per la terapia acuta dell’emicrania
Il trattamento degli attacchi di emicrania con intensità del dolore moderata e alta e disabilità nella vita quotidiana avviene principalmente con i triptani. Questi sono caratterizzati da un’efficacia specifica e forte nell’emicrania. L’uso precoce è importante, ma non nella fase di aura. Esistono preparati in varie forme di somministrazione: Per os, sublinguale, sottocutaneo, spray nasale. Le singole sostanze sono sostanzialmente intercambiabili, anche se esistono alcune differenze in termini di durata e intensità d’azione (panoramica 2). In generale, per il trattamento farmacoterapeutico degli attacchi di intensità lieve o moderata si devono considerare i seguenti tre punti: dosaggio sufficientemente elevato, assunzione precoce, nessuna frequenza eccessiva. Come misura non farmacologica, il relatore raccomanda il riposo, il sonno e il relax.
Quali sono i criteri per la profilassi a lungo termine?
Secondo le raccomandazioni terapeutiche pubblicate nel 2019 dalla Società Svizzera delle Cefalee [5], la profilassi a lungo termine può essere presa in considerazione per le cefalee primarie nei seguenti casi: più di tre attacchi al mese (>5 giorni), crisi epilettiche molto gravi o prolungate, auree prolungate o a grappolo, intolleranza agli agenti terapeutici acuti, nei casi di cefalea da uso eccessivo di farmaci, nei casi di compromissione marcata della qualità di vita e se il paziente lo desidera. Affinché la profilassi farmacoterapeutica a lungo termine sia il più efficace e sicura possibile, si è rivelata utile la considerazione dei seguenti aspetti:
- Se il beneficio è buono (che dovrebbe diventare evidente al più tardi dopo 8 settimane), la profilassi a lungo termine può essere continuata per 6-12 mesi.
- I farmaci acuti non devono essere utilizzati per un trattamento a lungo termine (attenzione: cefalea da uso eccessivo di farmaci)!
- La comorbilità influisce sulla scelta del farmaco (aumento di peso con, ad esempio, flunarizina e amitriptilina; controindicazioni dei beta-bloccanti nei pazienti con asma grave, ipotensione; beta-bloccanti, flunarizina e topiramato possono favorire la depressione).
- Gli effetti collaterali desiderabili possono essere mirati (ad esempio, la riduzione del peso con il topiramato, l’effetto sedativo con l’amitriptilina, l’effetto lassativo del magnesio, l’effetto di abbassamento della pressione sanguigna e del polso con i betabloccanti).
- Se si utilizzano lamotrigina e topiramato, occorre prestare attenzione alle interazioni con i contraccettivi ormonali. Il topiramato e il valproato sono teratogeni e pertanto devono essere utilizzati solo in condizioni di sicurezza anticoncezionale.
Anche le seguenti misure non farmacologiche si sono dimostrate efficaci in termini di profilassi a lungo termine: allenamento aerobico di resistenza (3× 30 min/settimana), gestione dello stress, rilassamento muscolare progressivo, misure comportamentali (pasti regolari, orari di sonno regolari, terapia cognitiva comportamentale, evitare i fattori scatenanti), agopuntura/terapia manuale.
Fonte: FOMF Zurigo
Letteratura:
- Collaboratori GBD 2015 DALYs e HALE: Anni di vita aggiustati per disabilità (DALYs) globali, regionali e nazionali per 315 malattie e lesioni e aspettativa di vita sana (HALE), 1990-2015: un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388 (10053): 1603-1658.
- Sarikaya H: Presentazione di diapositive, PD Dr med Hakan Sarikaya. Simposio: Neurologia: Cefalea, Medicina interna – Aggiornamento. 03.12.2019, Zurigo.
- International Headache Society: La Classificazione Internazionale dei Disturbi da Cefalea 3a edizione, Cefalalgia 2018; 38(1): 2011-2211, https://ichd-3.org
- Gonzalez JM, et al: Headache 2013; 53(10): 1635-1650.
- Società svizzera delle cefalee: Raccomandazioni terapeutiche per le cefalee primarie, incluso. Algoritmo del mal di testa per il medico di medicina generale, 10a edizione completamente rivista 2019, www.headache.ch
PRATICA GP 2020; 15(4): 24-25
