Un paziente di 43 anni interrompe il PPI dopo 14 giorni di terapia, come discusso con il medico. I disturbi ritornano in modo così violento che lui continua la terapia di sua autorità. Cosa fare?
Premessa: la paziente di 43 anni è stata colpita da un pronunciato dolore retrosternale, bruciore di stomaco e rigurgito poco prima delle vacanze di Natale. La gastroscopia ha rivelato un’esofagite di primo grado, quindi è stata iniziata la terapia con un PPI al dosaggio di 40 mg una volta al giorno. È stato concordato che questa terapia sarebbe stata effettuata nell’arco di 14 giorni e che le raccomandazioni dietetiche specifiche per GERD e le modifiche dello stile di vita sarebbero state rispettate allo stesso tempo. Anche il sollevamento della testa del letto è stato discusso con il paziente. 6 settimane dopo l’inizio della terapia con l’IPP, il paziente si è presentato al consulto e ha riferito di aver sperimentato un eccellente miglioramento dei sintomi dopo due settimane di terapia con l’IPP e di aver interrotto l’assunzione dell’IPP come discusso. Già il giorno successivo, i disturbi, soprattutto il bruciore di stomaco, sono ricomparsi a tal punto che ha dovuto riprendere la terapia con l’IPP. Dopo altri 14 giorni, è stato fatto un altro tentativo di interrompere il farmaco. Anche questo è stato immediatamente accompagnato da bruciori di stomaco, per cui la paziente ha continuato la terapia e ora chiede consiglio durante la consultazione.
Terapia e decorso: L’anamnesi rinnovata mostra che non c’è un rischio di GERD nella nutrizione e con un peso corporeo normale non è necessario raccomandare una riduzione del peso. Piuttosto, in questo paziente è clinicamente difficile valutare se i disturbi ricorrenti siano disturbi di rimbalzo indotti dall’interruzione degli IPP o se siano effettivamente disturbi cronici della GERD. La valutazione clinica fa sembrare piuttosto improbabile la presenza di sintomi GERD cronici, soprattutto perché il paziente non ha mai sofferto di bruciore di stomaco, rigurgito o altri sintomi GERD nel corso della sua vita. In questa situazione, si possono quindi ipotizzare i classici disturbi da rimbalzo. Di conseguenza, il paziente viene informato del fatto che in alcuni pazienti l’interruzione dell’IPP può essere accompagnata da tali sintomi di rimbalzo e di come affrontarli. La seguente procedura è stata definita con il paziente: Inizio della terapia con alginato, tre volte al giorno, 30 minuti dopo aver mangiato e dal secondo giorno riduzione del dosaggio degli IPP a una compressa, a giorni alterni per una settimana, seguita dalla cessazione della terapia con IPP e continuazione della terapia con alginato per altri dieci giorni. 4 mesi dopo, il paziente visita lo studio per un motivo diverso, un’infezione simil-influenzale, e quando gli viene chiesto, riferisce che il regime di eliminazione discusso ha funzionato bene e che da allora non ha avvertito alcun sintomo di reflusso.
Commento del Prof. Dr. med. Martin Storr: La terapia con bloccanti dell’acido di tipo PPI viene spesso iniziata nella pratica del medico di famiglia per alleviare i sintomi del tratto gastrointestinale superiore. Spesso si tratta di un tentativo pragmatico e sintomatico di terapia, in altri casi la terapia farmacologica è giustificata dai risultati delle procedure di imaging come la gastroscopia. Nella maggior parte dei pazienti, la terapia con PPI a lungo termine non è necessaria, per cui una rapida interruzione è desiderata e sembra anche data dal punto di vista medico. In molti casi, i farmaci PPI a breve termine possono essere interrotti senza problemi, ma alcuni pazienti riferiscono una ricomparsa dei sintomi poco dopo l’interruzione. Una buona consulenza è costosa in questo caso, perché la differenziazione tra un farmaco PPI permanente eventualmente necessario e un fenomeno di rimbalzo è spesso clinicamente difficile. Il fenomeno di rimbalzo è la sintomatologia da reflusso che può verificarsi nei pazienti dopo un trattamento con PPI per più di 7 giorni. Questo fenomeno di rimbalzo non si osserva solo nei pazienti, ma anche nei volontari sani che ricevono farmaci PPI nell’ambito di studi scientifici. La questione di quale procedura sia adeguata in caso di rimbalzo non è stata adeguatamente studiata negli studi clinici. Un approccio terapeutico elegante è un regime di eliminazione graduale, in cui viene utilizzato in modo sovrapposto un farmaco che non provoca un fenomeno di rimbalzo. In questo caso, gli alginati hanno un successo clinico grazie al loro duplice meccanismo d’azione, che da un lato ha un meccanismo di prevenzione del reflusso nella tasca acida del cuore e dall’altro ha un effetto protettivo della mucosa nell’area dell’esofago. Il dosaggio e il tipo di regime di riduzione consigliato ai pazienti spetta a ciascun prescrittore, poiché non esistono studi clinici in merito. Il regime di riduzione descritto nel presente caso prevede una riduzione lenta, in base alla quale i farmaci che si sovrappongono non devono essere continuati troppo a lungo.
Ulteriori letture:
- Wilkinson J, Wade A, Thomas SJ, et al: Studio clinico randomizzato: uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, per valutare l’efficacia clinica e la sicurezza delle compresse masticabili di alginato-antacido (Gaviscon Double Action) nei pazienti con malattia da reflusso gastro-esofageo. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;31(1): 86-93.
- Sauter M, Fox MR: La tasca acida – un nuovo bersaglio per il trattamento della malattia da reflusso gastro-esofageo. Z Gastroenterol. 2018 Oct;56(10): 1276-1282.
- Coyle C, Crawford G, Wilkinson J, et al: Studio clinico randomizzato: aggiunta di alginato-antacido (Gaviscon Double Action) alla terapia con inibitori della pompa protonica nei pazienti con sintomi di rottura. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jun;45(12):1524-1533.
- Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ, et al.: Una formulazione di alginato-antacido si localizza nella tasca acida per ridurre il reflusso acido nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Dic; 11(12): 1585-1591.
