Il sistema giusto per i bronchi dei bambini

Esistono essenzialmente tre diversi sistemi disponibili per l’inalazione nei bambini: Inalatori dosati, inalatori a polvere secca e nebulizzatori umidi. Inoltre, ci sono ulteriori sviluppi di inalatori e sistemi con nuove caratteristiche che stanno arrivando sul mercato.

Esistono essenzialmente tre diversi sistemi disponibili per l’inalazione nei bambini: Inalatori a dosaggio dosato (pMDI), inalatori a polvere secca (DPI) e nebulizzatori. Inoltre, ci sono ulteriori sviluppi di inalatori, come l’^Autohaler® e il ^Respimat®, e stanno arrivando sul mercato sistemi con nuove caratteristiche, tra cui inalatori con funzione di controllo. Ogni sistema ha i suoi vantaggi e svantaggi e la scelta del sistema di inalazione deve essere fatta prima di tutto in base all’età (tab. 1) . Soprattutto, il funzionamento dell’inalatore e le dimensioni delle particelle generate devono essere adeguate all’età. Inoltre, ovviamente, si deve tenere conto della diagnosi e dei parametri individuali, come lo stato di salute e le preferenze del paziente, nonché del rimborso da parte delle compagnie di assicurazione sanitaria.

Come illustrato nella Tabella 1, i pazienti più giovani dovrebbero essere forniti preferibilmente con nebulizzatori a getto o a membrana. Fino all’età di 2 anni, la cosiddetta inalazione con maschera è vantaggiosa, perché i neonati respirano principalmente attraverso il naso e quindi non possono utilizzare correttamente un nebulizzatore attraverso la bocca. Tuttavia, la maschera deve chiudersi al 100% sulla bocca e sul naso del paziente, perché anche una piccola perdita riduce drasticamente la quantità di principio attivo inalato a quasi zero [14]. In questa fascia d’età, è possibile utilizzare anche inalatori a dosaggio dosato con distanziatori, anche con una maschera, ma richiedono una maggiore coordinazione da parte dei pazienti. I sistemi di nebulizzazione sono ancora i più facili da usare. Va notato, tuttavia, che a questa età il deposito bronchiale ottenuto con questi sistemi non supera il 5% circa della dose nominale [1,8].

A partire dall’età di 3 anni, i nebulizzatori e gli inalatori dosati con distanziatori possono essere utilizzati anche senza maschera. L’inalazione avviene quindi direttamente attraverso la bocca, il che è un grande vantaggio perché le particelle di principio attivo raggiungono direttamente i bronchi senza le deviazioni attraverso il naso. L’inalazione orale è circa dieci volte più efficace per il deposito bronchiale rispetto all’inalazione con maschera. È importante – per quanto possibile – inspirare lentamente e in modo uniforme (respirazione a riposo; max. 30 l/min). Pertanto, il picco di flusso inspiratorio (PIF) di alcuni modelli di nebulizzatori è limitato da un meccanismo di controllo automatico.

A partire dall’età scolare, si possono utilizzare anche gli inalatori a polvere secca. Sono piccoli e particolarmente facili da maneggiare. Non è necessario coordinare l’attivazione dell’esplosione dello spray e l’inalazione, in quanto in questi casi la deagglomerazione del principio attivo dalla molecola portante lattosio avviene attraverso il flusso di inalazione (PIF). Tuttavia, deve essere di almeno 30 l/min (meglio 60 l/min), e di solito questo è possibile solo per i bambini più grandi.

Vantaggi e svantaggi dei diversi sistemi di inalazione

I nebulizzatori sono grandi e richiedono molto tempo per essere utilizzati, perché la dose applicata per respiro è piccola. A seconda del volume inalato, l’inalazione deve essere effettuata per un massimo di dieci minuti, per cui il PIF non deve superare i 30 l/min. Miscelare diverse soluzioni per inalazione può far risparmiare tempo, ma bisogna fare attenzione. La compatibilità delle sostanze deve essere testata, altrimenti potrebbero verificarsi incompatibilità o inefficacia dei principi attivi. Come dimostra la nostra ricerca, quando si mescolano alcune sostanze si verificano alcune incompatibilità che, tra l’altro, limitano l’efficacia [13]. Al contrario, non sono state riscontrate incompatibilità per altre miscele, come la Colistina ^CF® con la soluzione ipertonica di NaCl (Tab. 2); attualmente stiamo testando la compatibilità della soluzione salina ipertonica con un altro antibiotico (aztreonam).

Inoltre, siamo stati in grado di determinare, attraverso approfondite indagini in vitro, che i nebulizzatori di aria compressa disponibili in commercio generano spettri di aerosol molto diversi e che la quantità di aerosol emessa è di utilità limitata per la stima della dose. Tuttavia, un valore relativamente affidabile per la selezione del dispositivo è la dose polmonare respirabile (RDDR), che viene calcolata dallo spettro di particelle fini (FPF) e dalla dose di farmaco erogata (DDR) [18]. Tuttavia, il grande vantaggio dei nebulizzatori è e rimane la loro facilità d’uso (adatti a neonati e bambini piccoli, con maschera se necessario), nonché la possibilità per il terapeuta di influenzare lo spettro dell’aerosol attraverso diverse piastre deflettrici. Inoltre, ulteriori sviluppi speciali dei sistemi di nebulizzazione possono ridurre gli svantaggi descritti [15].

Anche gli inalatori dosati vengono costantemente migliorati [17] e possono essere utilizzati con successo con i distanziatori nei bambini di tre anni, se il paziente è in grado di produrre una PIF lenta e costante di 15-60 l/min. I distanziatori facilitano il coordinamento del rilascio e dell’inspirazione, che spesso è un punto critico per i pazienti giovani. Rispetto ai nebulizzatori, gli inalatori a dose dosata sono maneggevoli e piccoli e possono essere utilizzati in tempi molto più brevi; inoltre, le dimensioni delle particelle di aerosol non variano tanto quanto quelle dei nebulizzatori. Tra gli aerosol dosati con gas propellente, privi di CFC, i cosiddetti aerosol in soluzione sono particolarmente indicati per i bambini. Nel complesso, producono particelle di principio attivo più piccole, che riescono a penetrare più facilmente nei bronchi. L’inalazione con maschera con gli inalatori dosati può essere effettuata fino a 2 anni di età esattamente come con i nebulizzatori, posizionando una maschera sul distanziatore. Per ridurre le perdite di aerosol dovute alle forze elettrostatiche, il distanziatore deve essere pretrattato con un agente di lavaggio o avere proprietà antistatiche (Fig. 1).

Un miglioramento è stato l’^Autohaler® (Fig. 2), un inalatore in cui lo spruzzo viene attivato dal respiro. L’^Autohaler® può quindi essere utilizzato anche senza distanziatori per i bambini. Un progresso tecnico è stato raggiunto con l’inalatore ^Respimat® Soft Mist (Fig. 3) . In quanto nebulizzatore con ugello monosostanza, combina le proprietà di un nebulizzatore e di un MDI: la nuvola di aerosol viene attivata premendo un pulsante, come per gli altri MDI, ma il coordinamento per un’inalazione calma e tempestiva è notevolmente facilitato dall’emissione lenta e lunga della nuvola di aerosol (a 0,8 m/s per 1,5 s). Insieme all’alta percentuale di particelle fini (<5 µm), questo migliora la deposizione del principio attivo nei polmoni, in modo da ridurre la dose rispetto ad altri dispositivi – con la stessa efficacia [3,5]. Con un distanziatore e, se necessario, una maschera, il ^Respimat® può essere utilizzato con successo anche con i bambini piccoli. Purtroppo, le applicazioni possibili in pediatria sono poche, in quanto le sostanze disponibili per il dispositivo innovativo sono quasi solo adatte alla terapia della BPCO.

Gli inalatori a polvere secca sono disponibili anche in formato tascabile, ma sono adatti solo ai bambini in età scolare, a causa dell’elevato PIF richiesto, pari ad almeno 30 l/min (Tab. 1). Con i DPI, il rilascio e la deagglomerazione del farmaco sono innescati solo dal flusso di inalazione; più questo è elevato, più il rilascio è efficace. Tuttavia, questo effetto positivo è contrastato dall’impattamento; questo si riferisce al deposito delle particelle di principio attivo nelle vie aeree superiori; l’impattamento aumenta anche con l’aumento del flusso respiratorio, e questo è il caso di tutti i sistemi di inalazione [7,9]. Complessivamente, le DPI pongono bassi requisiti di coordinazione: a differenza dei pMDI, per esempio, un’attivazione troppo precoce o troppo tardiva qui non può ridurre la quantità di principio attivo inalato. Secondo gli ultimi studi, la caduta di pressione durante l’inspirazione è decisiva per una dose polmonare sufficiente: deve essere di almeno 1 kPa (corrisponde a 10 cm di colonna d’acqua) [7]. I pazienti con intolleranza al lattosio sono spesso preoccupati per le DPI, poiché il principio attivo è quasi sempre legato al lattosio; tuttavia, grazie alle basse dosi, non si prevedono sintomi clinici.

La diagnosi giusta

Oltre all’età, anche la diagnosi gioca naturalmente un ruolo nella scelta del sistema di inalazione. Per esempio, se sono interessate le vie aeree superiori, come nel caso della sinusite o della sindrome della croup, un nebulizzatore umido con uno spettro di particelle o una tecnica appropriata è il sistema di scelta, indipendentemente dall’età del paziente. Si possono utilizzare modelli speciali (Figg. 6 e 7) per generare l’aerosol pulsante o le particelle di principio attivo sufficientemente grandi necessarie per una terapia di successo. Se invece si devono trattare le vie aeree inferiori, la movimentazione e il flusso inspiratorio del paziente giocano un ruolo importante nella scelta dell’inalatore (Fig. 4) . La gestione specifica del sistema di inalazione deve essere ben addestrata prima di iniziare la terapia.

Trattamento delle vie respiratorie inferiori

La terapia inalatoria viene regolarmente utilizzata nei bambini con malattie bronco-ostruttive delle basse vie respiratorie (ad esempio, asma, bronchite, discinesia ciliare, fibrosi cistica, polmonite). I sintomi clinici tipici sono il respiro affannoso o la tosse. Inoltre, l’ostruzione bronchiale allergica e associata a infezioni è caratterizzata essenzialmente da tre cambiamenti patologici nelle vie aeree: Ipersecrezione, edema della mucosa e contrazione della muscolatura liscia bronchiale. (Fig. 4). Prima di iniziare la terapia inalatoria, il terapeuta deve essere sicuro della diagnosi, per cui si devono considerare diverse diagnosi differenziali in base all’età del paziente. (Tab.3).

I bronchi dei bambini hanno bisogno di particelle piccole

Per la terapia inalatoria dei bambini e degli adolescenti, bisogna tenere conto, tra l’altro, che le loro vie aeree hanno un diametro significativamente più piccolo rispetto a quelle degli adulti [10]. L’infiammazione, la formazione di muco e la contrazione della muscolatura liscia bronchiale possono causare un ulteriore restringimento (Fig. 5), quindi la dimensione delle particelle di principio attivo generate dall’inalatore (il cosiddetto spettro delle particelle fini) gioca un ruolo importante. Di conseguenza, i bambini con malattie del tratto respiratorio inferiore hanno bisogno di uno spettro di particelle fini con diametri particolarmente ridotti. Se le particelle di principio attivo sono troppo grandi, gran parte della dose rimane già nella bocca e nella gola e può quindi causare effetti collaterali indesiderati [2]. In linea di principio, per i bambini, il maggior numero possibile di particelle inalate dovrebbe avere un diametro di ≤3 µm (per confronto: un globulo rosso ha un diametro di 6-7 µm). Tuttavia, anche con uno spettro di particelle adatto all’età, la quantità di principio attivo che raggiunge i polmoni durante l’inalazione aumenta con l’età, ma senza che la dose efficace cambi in relazione al peso corporeo [19]. Pertanto, nei bambini piccoli viene prescritta una dose individuale per kg di peso corporeo significativamente più alta rispetto agli adolescenti [20].

Trattamento delle vie respiratorie superiori

I neonati presentano ripetutamente tosse secca, raucedine e stridore inspiratorio. Questi sono i sintomi tipici della sindrome da croup. Si stima che circa il 5% dei bambini di età compresa tra i 3 e i 36 mesi ne sia affetto ogni anno [4,6]. Oltre all’applicazione di steroidi sistemici, il trattamento con adrenalina per via inalatoria (epinefrina) promette buoni risultati [21], a condizione che venga scelto il sistema di applicazione appropriato. Questo perché per la terapia delle vie respiratorie superiori, gli aerosol possono essere significativamente più grandi rispetto, ad esempio, al trattamento inalatorio della bronchite. Uno spettro di particelle tra 7 e 9 µm è favorevole in questo caso, in modo da poter utilizzare, ad esempio, il PARI XLent® (Fig. 6). Sono disponibili anche sistemi di inalazione speciali per altre malattie delle vie respiratorie superiori (ad esempio rinite, sinusite, laringite, faringite), ad esempio il PARI ^Sinus® per la sinusite (Fig. 7).

Buona collaborazione e tecnica corretta = terapia di successo

In generale, la collaborazione e l’adesione del paziente/famiglia sono i fattori più importanti per il successo della terapia inalatoria [11]. Inoltre, la tecnica di inalazione deve essere prima ben addestrata e poi controllata regolarmente [16], perché solo circa un terzo dei bambini è in grado di attuare l’uso corretto dei sistemi di inalazione dopo le sole spiegazioni orali. Per esempio, una manovra di respirazione calma e profonda è solitamente raccomandata per gli inalatori a dose dosata, mentre una manovra di respirazione vigorosa è necessaria fin dall’inizio per gli inalatori in polvere. Una tecnica di inalazione errata può far sì che i farmaci somministrati non raggiungano i polmoni, ma si depositino a livello extratoracico per imposizione; poi, in ogni caso, l’effetto sistemico della dose di farmaco è troppo piccolo per controllare i disturbi e, ad esempio nel caso degli steroidi, possono verificarsi effetti collaterali indesiderati nella bocca e nella gola.

Pertanto, l’uso simultaneo di diversi dispositivi di inalazione per la terapia di mantenimento e di emergenza non è raccomandato, in quanto i pazienti spesso non sono in grado di eseguire correttamente le manovre di inalazione fondamentalmente diverse dei dispositivi [12]. Quindi, la mancanza di successo terapeutico è spesso dovuta a una tecnica di inalazione errata. Ma bisogna anche considerare la correttezza della diagnosi, il tipo di farmaco o un dosaggio troppo basso. Se non ci sono miglioramenti dopo 4-8 settimane di trattamento, bisogna innanzitutto chiedere al paziente o ai genitori se l’inalazione viene utilizzata regolarmente e correttamente. Questo dovrebbe includere una dimostrazione dell’inalazione e una formazione successiva, se necessario.

Messaggi da portare a casa

La terapia inalatoria può essere utilizzata con successo per le malattie del tratto respiratorio superiore e inferiore, ma prima di iniziare la terapia è necessario prendere in considerazione le diagnosi differenziali adeguate all’età.
Una tecnica/manipolazione corretta e una buona aderenza del paziente sono fondamentali per il successo della terapia.
La selezione del sistema di inalazione appropriato viene fatta innanzitutto in base all’età, poi si deve prendere in considerazione lo spettro di particelle fini dell’inalatore e i parametri individuali del paziente (compreso lo stato di salute, le preferenze).
I sistemi disponibili sono inalatori a dosaggio, inalatori a polvere secca e nebulizzatori umidi.
Idealmente, la terapia di mantenimento e di emergenza dovrebbe essere effettuata con sistemi di inalazione simili.
L’inalazione attraverso il boccaglio è molto più adatta alla terapia delle basse vie respiratorie rispetto all’inalazione attraverso la maschera.

Letteratura:

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