Le cefalee nei bambini sono spesso sottovalutate, ma si verificano frequentemente con una prevalenza del 79%. A causa della predisposizione genetica e della compromissione funzionale già dall’età (pre)scolastica, l’emicrania è la più importante. Pertanto, deve essere diagnosticata precocemente e trattata individualmente.
Per i genitori, la cosa più importante è distinguere il KS “secondario”, e quindi potenzialmente minaccioso, come conseguenza di una malattia di base. Tuttavia, questi sono molto più rari rispetto a quelli primari. I segni di allarme nell’anamnesi e/o nell’esame neurologico, come i reperti patologici più comuni papille congestizie, disturbi della motilità oculare, segni focali, atassia o segni meningei, aumentano la sensibilità del KS secondario e devono essere attivamente esplorati e ulteriormente chiariti individualmente con imaging, puntura lombare, ecc. Tab. 1). Al contrario, un esame neurologico normale ha un’alta probabilità di escludere il KS secondario. Particolare attenzione deve essere prestata al KS per/acuto grave, cronico progressivo e nei bambini <5 anni [5].
In assenza di un biomarcatore sensibile, le cefalee primarie “intrinseche al cervello”, come l’emicrania e la cefalea di tipo tensivo, non possono ancora essere dimostrate in modo affidabile, il che implica in linea di principio una diagnosi di esclusione. Tuttavia, molti studi dimostrano con buona evidenza che la cefalea ricorrente può essere diagnosticata in modo affidabile dal punto di vista clinico, utilizzando i criteri dell’International Headache Society (IHS) e un esame neurologico dettagliato che tenga conto delle dinamiche dall’età scolare in poi [4,6,7].
L’emicrania di solito si manifesta in modo meno grave e per un periodo di tempo più breve nell’infanzia rispetto agli adulti. In genere, i bambini li percepiscono più frontalmente che unilateralmente, e non come un dolore pulsante ma pressante. I sintomi caratteristici dell’emicrania, come l’aggravamento del mal di testa dovuto ad attività di routine/scuotimento o la foto-fonofobia/fonofobia, sono di solito causati indirettamente nell’infanzia dalla rasatura o dallo scuotimento. evitamento, motivo per cui i criteri IHS sono stati adattati specificamente per l’emicrania infantile [6] (Tab. 2).
Le vertigini non sono elencate, anche se vengono percepite frequentemente e l’emicrania (vestibolare) è la causa sottostante più comune [8]. Inoltre, l’importante predisposizione genetica con anamnesi familiare positiva nell’80-90% dei parenti di primo grado (N.B.: la maggior parte dei genitori si riferisce alla propria emicrania come “normale mal di testa”!), così come il rischio relativo aumentato di 4 volte per l’emicrania con aura, non sono inclusi nei criteri IHS. Anche i cambiamenti ormonali giocano un ruolo importante nel sesso femminile, in quanto l’emicrania nelle ragazze inizia in media all’età di 10,6 anni, all’inizio dello sviluppo puberale e/o si sviluppa durante il trattamento ormonale e l’anticoncepimento o le gravidanze o l’allattamento. la menopausa può cambiare in modo significativo. I criteri IHS per la cefalea di tipo tensivo sono gli stessi nei bambini e negli adulti [6].
Trattamento
Generale: il trattamento delle cefalee nei bambini/adolescenti è orientato alla riduzione della qualità di vita e mira a un rapido ritorno alle normali funzioni quotidiane, nonché alla riduzione della frequenza delle emicranie frequenti. Consiste in misure farmacologiche acute e preventive e in misure non farmacologiche. Sebbene la “psicoeducazione” delle misure relative allo stile di vita (quantità sufficiente, determinata individualmente, di sonno, consumo regolare di alcolici e ritmo dei pasti, nonché attività sportiva di resistenza settimanale, evitamento dei fattori scatenanti) sia importante almeno quanto la farmacoterapia e già spesso si traduca in un miglioramento significativo della situazione della cefalea, in caso di attacchi di emicrania prolungati e più gravi, si dovrebbe prendere in considerazione quanto segue >½-¾ ore. in caso di sonno impossibile o di miglioramento insufficiente a causa di questo, la farmacoterapia non deve essere abbandonata nemmeno durante l’infanzia. L’efficacia deve essere maggiore rispetto al placebo, che nei bambini significa un miglioramento del dolore superiore al 50% entro 1-1½ ore, valutato con la scala VAS. Anche se la cefalea di tipo tensivo provoca meno danni rispetto all’emicrania, i sintomi depressivi o psicosomatici associati dovrebbero essere esaminati e inclusi nel trattamento (causale!). Anche le misure farmacoterapeutiche acute devono essere utilizzate con molta cautela in questi casi, ma in linea di principio con lo stesso dosaggio dell’emicrania [9]. Le misure non farmacologiche come la terapia cognitivo-comportamentale, il biofeedback, gli esercizi di rilassamento, ecc. dovrebbero essere incluse individualmente come parte di una terapia del dolore multimodale per le cefalee frequenti [3].
In genere, i farmaci antidolorifici non dovrebbero essere utilizzati per più di 10-15 giorni al mese (FANS 15 giorni, triptani 10 giorni), a causa del rischio di cefalea cronica da uso eccessivo di farmaci (MUKS) con un uso prolungato [10], soprattutto negli adolescenti. Il monitoraggio della terapia con un calendario delle cefalee è quindi indispensabile (ad esempio, su www.headache.ch).
La farmacoterapia acuta è elencata nella tabella 3: prevalentemente, i due antidolorifici generalmente efficaci, l’ibuprofene e il paracetamolo, vengono utilizzati in dosi sufficientemente elevate e precocemente (anche a scuola!) nella sequenza dell’attacco di emicrania, dove l’ibuprofene è risultato più efficace in singoli studi ed è quindi la terapia di prima scelta.
Se questi analgesici non hanno un effetto significativo, cosa che di solito si osserva ripetutamente nell’emicrania infantile a partire dall’adolescenza, si utilizzano i triptani specifici per l’emicrania. In Svizzera, solo il sumatriptan 10 o 20 mg nasale è approvato per l’uso a partire dai 12 anni di età. Tuttavia, sulla base di studi internazionali, gli altri tre triptani Riza-, Zolmi- e Almotriptan possono essere utilizzati a partire dai 12 anni di età, e in Svizzera “off-label”, con efficacia comprovata, anche al massimo. 2×/giorno. Se un attacco di emicrania debilitante e prolungato oltre le 72 ore (status migränosus) non può essere trattato adeguatamente con i triptani a livello ambulatoriale, esistono algoritmi più recenti che prevedono una farmacoterapia intensificata con la somministrazione di sumatriptan s.c., metoclopramide i.v. (attenzione: NW extrapiramidale) e solfato di magnesio, tra gli altri, in regime di emergenza [10].
La farmacoterapia preventiva è indicata con una frequenza di emicrania di 3-4×/mese, quando la terapia acuta non è efficace, per la cefalea da uso eccessivo di farmaci, per gli attacchi ripetuti e prolungati e per il rischio di progressione dell’emicrania (tab. 3). Le ultime linee guida americane descrivono questa indicazione in modo meno preciso come “frequenti mal di testa e/o limitazioni legate all’emicrania” e MüKS [11].
Gli integratori alimentari di magnesio e/o vitamina B2 spesso aiutano, soprattutto nei bambini e negli adolescenti, ma solo dopo (1 a) 2 mesi di utilizzo. In assenza di un miglioramento significativo (riduzione della frequenza degli attacchi ≤50%) dell’emicrania frequente, si devono prendere in considerazione altri farmaci come la flunarizina, i beta-bloccanti, l’amitriptilina e il topiramato, se c’è una compromissione significativa. Per gli ultimi due in particolare, il recente studio CHAMP (Childhood and Adolescence-Migraine Prevention) ha dimostrato un’efficacia pari al placebo, ma con maggiori effetti collaterali legati ai farmaci. Poiché questo studio non ha coinvolto pazienti gravemente colpiti (punteggio PedMIDAS >50), l’amitriptilina e il topiramato possono ancora essere utilizzati in casi individuali [12].
In generale, la farmacoterapia preventiva deve essere discussa individualmente, tenendo conto della limitazione correlata all’emicrania, nonché del profilo beneficio/rischio con informazioni sui possibili effetti collaterali.
Se si dimostra efficace e tollerata, la profilassi sarà continuata per un totale di 6-12 mesi (o a seconda della restrizione individuale), così come l’adesione continua alle misure di stile di vita menzionate.
Progressione dell’emicrania
Probabilmente c’è un gran numero di pazienti che controllano bene una rara emicrania con una postura dolce e i comuni antidolorifici e non consultano mai il medico. Tuttavia, con l’aumento della frequenza dell’emicrania, il rischio di emicrania cronica aumenta sia nell’età adulta (5-8%) che nell’adolescenza (1-2%). Pertanto, anche nell’infanzia/adolescenza, si consiglia cautela con una frequenza di ≥1×/settimana e si deve prendere in considerazione una terapia multimodale, che può portare a una riduzione significativa nel lungo termine [3]. Oltre alla frequenza del mal di testa, anche l’obesità, la depressione e il MüKS possono svolgere un ruolo come fattori di rischio per la progressione dell’emicrania in emicrania cronica (definizione: >15 giorni di mal di testa con ≥8 giorni di emicrania/mese) nell’adolescenza. In base alla mia esperienza, questo può valere anche per la terapia d’attacco inadeguata dimostrata in età adulta per i bambini [13].
Per gli adulti con un’emicrania fortemente debilitante senza efficacia delle misure preventive abituali, da tre anni è disponibile la profilassi specifica dell’emicrania con anticorpi monoclonali CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) iniettati per via sottocutanea 1×mese. Attualmente sono approvati in Svizzera, a determinate condizioni, l’erenumab come anticorpo contro il recettore CGRP (Aimovig®) e il galcanezumab come anticorpo contro il peptide stesso (Emgality®), che hanno dimostrato in studi recenti di dimezzare significativamente la frequenza dell’emicrania da ≥8-9 giorni di emicrania/mese, con una buona tollerabilità. Nell’infanzia e soprattutto nell’adolescenza, non ci sono dati di studio per questo gruppo di farmaci e ci sono solo le raccomandazioni dell’American Headache Society per l’uso con ≥8 giorni di emicrania/mese con una restrizione significativa (punteggio PedMIDAS >30) e due misure preventive farmacologiche finora senza successo in adolescenti e in singoli casi anche in adolescenti prepuberi [14].
Letteratura:
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