L'intervento chirurgico solo come ultima risorsa!

La poliartrosi della mano può essere giustamente definita una malattia diffusa. Circa la metà della popolazione di età superiore ai 50 anni presenta alterazioni artritiche nelle articolazioni delle dita. In alcuni pazienti, i primi attacchi ossei alle articolazioni terminali compaiono quando hanno meno di 30 anni. Non è ancora stato dimostrato un collegamento tra l’attività fisica e lo sviluppo della poliartrosi delle dita.

Al contrario, l’obesità sembra essere un fattore predisponente per lo sviluppo della poliartrosi delle dita [1]. Questo è attribuito al cambiamento del metabolismo. L’artrosi delle articolazioni delle dita può verificarsi anche in seguito a traumi e a malattie reumatiche infiammatorie. Oltre all’osteoartrite delle dita, si verifica più frequentemente anche l’osteoartrite delle articolazioni dell’anca, del ginocchio e della caviglia, il che – oltre all’accumulo familiare – indica una predisposizione genetica. Se da un lato l’uso di nicotina è associato a una minore incidenza di poliartrosi delle dita, dall’altro la percentuale di pazienti che sviluppano sintomi in presenza di poliartrosi delle dita è più alta nei fumatori che nei non fumatori [2].

Modello di infestazione

Il modello tipico di poliartrosi della mano (Fig. 1) colpisce le articolazioni terminali delle dita (artrosi di Heberden), le articolazioni medie delle dita lunghe (artrosi di Bouchard) e l’articolazione a sella del pollice (rizoartrosi). Inoltre, l’artrosi si verifica spesso nell’articolazione tra lo scafoide, il trapezio e il trapezoide, la cosiddetta articolazione STT. Questo è particolarmente importante da tenere presente quando si sceglie un trattamento chirurgico per la rizoartrosi. Rispetto all’artrosi post-traumatica, che si verifica nell’articolazione danneggiata da una frattura o da una lussazione, la poliartrosi delle dita di solito colpisce entrambe le mani. Questo modello di coinvolgimento suggerisce che la poliartrosi può essere una malattia sistemica, simile alle malattie reumatiche infiammatorie. Il modello dell’artrite psoriatica è molto simile a quello della poliartrosi. Anche in questo caso, sono colpite soprattutto le articolazioni terminali e medie delle dita. Le articolazioni di base sono spesso prive di modifiche per molto tempo. Una caratteristica tipica dell’artrite psoriasica è che anche i tessuti molli delle dita, in particolare le guaine dei tendini, sono infiammati, il che porta a un marcato aumento della circonferenza del dito.

Purtroppo, la differenziazione tra l’artrite psoriatica e la poliartrosi delle dita non è sempre facile, in quanto l’artrite psoriatica può presentarsi anche senza coinvolgimento cutaneo. In contrasto con il modello molto simile delle due malattie precedenti, il modello dell’artrite reumatoide, la malattia reumatica infiammatoria più comune, è molto diverso. In questo caso, le articolazioni della base del dito e le articolazioni centrali sono solitamente colpite per prime, mentre le articolazioni terminali del dito sono spesso libere per lungo tempo. L’affezione di entrambe le mani è spesso simmetrica, in contrasto con il modello di affezione asimmetrico dell’artrite psoriatica e della poliartrosi. Un altro indizio importante per la diagnosi differenziale di queste malattie è la cosiddetta rigidità mattutina, che nelle malattie reumatiche infiammatorie non trattate spesso dura più di mezz’ora e persiste per settimane, mentre il dolore all’esordio nella poliartrosi dura solo pochi minuti.

Le due malattie non differiscono in modo significativo nella comparsa del dolore da sforzo. Poiché la poliartrosi può anche portare all’attivazione dell’artrosi di singole articolazioni con gonfiore e arrossamento, oltre a un dolore maggiore, questi sintomi non possono essere differenziati dalle malattie reumatiche infiammatorie. Con la terapia fisica e la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei, di solito è possibile calmare l’attivazione e riportare l’artrite allo stato precedente all’attivazione. Le misure chirurgiche sono controindicate in questa fase, data la buona prognosi delle terapie conservative. La diagnosi differenziale tra la malattia reumatica infiammatoria e i processi degenerativi è importante perché l’inizio precoce della terapia dopo i primi sintomi è decisivo per il tasso di remissione delle malattie sistemiche infiammatorie. Quanto più precocemente si inizia la terapia, tanto maggiore è la possibilità di guarigione per le malattie reumatiche infiammatorie. Per questo motivo, la terapia dovrebbe iniziare entro i primi tre mesi dai primi sintomi. Poiché è possibile che l’artrite reumatoide a insorgenza tardiva (LORA) si sviluppi sopra una poliartrosi esistente, in questo caso è clinicamente difficile distinguere tra artrite attivata e LORA. In questo caso, si raccomanda la presentazione a breve termine a un reumatologo se l’infiammazione non si risolve entro una settimana con la terapia antiflogistica e la risoluzione non persiste dopo la sospensione del farmaco. Alcuni studi hanno già dimostrato che i pazienti con poliartrosi erosiva delle dita possono rispondere positivamente alla MTX o alla terapia biologica. Questo dimostra quanto siano fluide le transizioni tra le due malattie.

Terapia conservativa della poliartrosi

La terapia più importante per la poliartrosi è la terapia del paziente stesso, con il movimento completo delle articolazioni delle dita più volte al giorno, al fine di preservarle. Altrimenti, l’artrosi progressiva porterà in tempi relativamente brevi a una restrizione del movimento, che difficilmente potrà essere invertita con la fisioterapia. Oltre a questi esercizi di movimento, l’applicazione di calore è molto benefica. L’impastamento con paraffina, che i pazienti possono fare da soli, ha un effetto positivo sul dolore e sulla rigidità da un lato, e migliora la forza dall’altro. L’uso quotidiano è importante per contrastare la progressiva artrosi e la limitazione dei movimenti. In caso di artrosi attivata, con un’articolazione arrossata, surriscaldata e dolorosa, l’applicazione di calore è controindicata, in quanto provoca un aumento del dolore. In questo caso, l’applicazione del freddo è spesso molto efficace e aiuta a risparmiare gli antidolorifici. Inoltre, se non ci sono controindicazioni, lo stimolo infiammatorio può essere ridotto rapidamente con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e quindi il dolore acuto può essere trattato in modo molto efficace.

Se l’instabilità ostacola la presa, si può effettuare prima un tentativo di terapia con un’ortesi. Nell’articolazione a sella del pollice, solo l’ortesi ad anello del pollice, che riduce la sublussazione nell’articolazione a sella del pollice e quindi fornisce stabilità, può essere tollerata dal paziente. Le ortesi più grandi, che racchiudono il pollice e si sovrappongono al polso, spesso comportano una restrizione funzionale della mano e quindi non sono tollerate dal paziente. Le ortesi possono essere applicate anche alle articolazioni centrali e terminali delle dita. Nelle articolazioni centrali, dove la mobilità è essenziale per chiudere le dita, le ortesi sono solitamente tollerate solo quando la mobilità è già significativamente limitata dall’artrosi. Se la mobilità dell’articolazione centrale è ancora buona, tuttavia, le ortesi sono percepite come fastidiose e quindi spesso non vengono indossate. La maggiore compliance per le ortesi si ha in corrispondenza dell’articolazione centrale del dito indice, che è sottoposta a forze di flessione e rotazione molto elevate da parte del pollice durante la presa a punta e a chiave. Le ortesi sono meglio tollerate in corrispondenza delle articolazioni delle dita, purché il polpastrello rimanga libero, poiché il senso del tatto è di grande importanza per la percezione dell’ambiente.

Terapia chirurgica

L’artrosi dell’articolazione a sella del pollice (rizoartrosi) può essere trattata nella fase iniziale con una cosiddetta tenodesi, in cui un tendine o un cordone PDS viene tirato attraverso un canale di perforazione nell’osso metacarpale I. e II. Osso metacarpale. Questo porta alla riduzione e alla stabilizzazione dell’articolazione a sella del pollice. L’obiettivo chirurgico è indurre una forte cicatrice tra le basi delle ossa metacarpali I. e II. L’obiettivo dell’intervento è indurre una forte cicatrice tra le basi dei metacarpi I e II per sostituire il legamento intermetatarsale allungato nella funzione. Con il progredire della malattia, c’è il rischio che la sospensione perda forza e si ripresenti. Tuttavia, una procedura che preservi l’articolazione dovrebbe essere eseguita ogni volta che è possibile, in quanto la conservazione del trapezio comporta la massima stabilità assiale per il pollice. Le procedure di resezione vengono prese in considerazione nei casi di artrosi avanzata, in cui l’aumento della pressione articolare porterebbe a un aumento dei sintomi dopo la stabilizzazione dell’articolazione. Tutte queste procedure di resezione hanno in comune l’asportazione parziale o totale del trapezio. Questo elimina il contatto doloroso tra le superfici articolari artritiche del trapezio e della base del I metacarpo, trattando così il dolore. Per la stabilizzazione della base del metacarpo I, in letteratura sono state descritte varie forme di sospensione della base del metacarpo I con e senza interposizione, nonché la sola sutura capsulare. Non sono ancora state fornite prove chiare che uno di questi metodi sia superiore agli altri [3]. Il problema di questi studi è che il numero di casi è spesso molto ridotto e coprono solo un breve periodo dopo l’intervento.

Il problema fondamentale della resezione del trapezio è che la tensione dei tessuti molli diminuisce di nuovo con il tempo e il raggio del pollice si avvicina perché manca il controsupporto osseo. Nei casi di grave prossimalizzazione, la base del metacarpo I entra in contatto con lo scafoide, il che può causare ancora una volta disagio. Inoltre, l’accorciamento del raggio I. porta a una diminuzione della forza di presa del pollice e a una nuova riduzione della forza e della funzione della mano. Tuttavia, i risultati a breve e medio termine dell’artroplastica di resezione dell’articolazione a sella del pollice con o senza sospensione sono da soddisfacenti a molto buoni. Un’alternativa per ottenere un migliore supporto dell’osso del I metacarpo, oltre alla sospensione, è l’interposizione di distanziatori in polilattide, che vengono riassorbiti nel corso e sostituiti da tessuto cicatriziale solido. Il problema di questi impianti è il possibile riassorbimento osseo. Nonostante l’uso di questi impianti, nel corso del tempo può verificarsi un’instabilità ricorrente del primo metacarpo. A causa di questo problema ancora irrisolto della prevenzione delle recidive, l’indicazione per l’artroplastica di sospensione dell’articolazione a sella del pollice dovrebbe essere ristretta. Le indicazioni più gravi sono un forte dolore e la mancanza di forza nella presa, che non può più essere compensata dal paziente. Le protesi dell’articolazione a sella del pollice tendono ad allentarsi o a diventare instabili a causa della dislocazione e sono quindi associate a un tasso di complicanze più elevato rispetto alle artroplastiche di sospensione. Tuttavia, hanno una maggiore stabilità per il carico assiale del pollice rispetto all’artroplastica di resezione.

Gli spaziatori in silicone non dovrebbero più essere utilizzati nell’articolazione a sella del pollice, perché l’abrasione del silicone porta a una sinovialite distruttiva nell’articolazione mediocarpale e quindi alla distruzione del carpo. Anche l’indicazione per l’intervento sulle articolazioni delle dita, la cui mobilità è di grande importanza per la funzione della mano, deve essere molto cauta. Buone indicazioni sono l’instabilità di alto grado, nonché la dolorabilità massiccia e la rigidità traballante che si è già verificata. L’artrodesi non comporta un’ulteriore perdita di funzionalità dell’articolazione rigida e quindi è molto ben tollerata dai pazienti [4]. L’artrodesi delle articolazioni medie del dito è una terapia sostenibile. Dopo che l’osso è stato costruito, non c’è più instabilità. Numerose protesi articolari medie con steli nelle falangi prossimali e medie sono state impiantate inizialmente in modo euforico, ma poi sono scomparse di nuovo dal mercato perché o non guarivano nell’osso e l’abrasione alle interfacce portava all’osteolisi con fratture, oppure guarivano e portavano a fratture a causa del salto di elasticità sulla punta della protesi [5]. Un nuovo approccio terapeutico è la sostituzione della superficie dell’articolazione media, analoga all’endoprotesi del ginocchio. A tal fine, la testa della falange prossimale viene coronata e la componente distale viene fissata alla base della falange prossimale senza essere ancorata nell’alveolo con uno stelo. I risultati iniziali sono incoraggianti. I risultati a lungo termine sono ancora da vedere. Tuttavia, una protesi così disaccoppiata richiede la stabilità dei legamenti collaterali.

L’impianto di distanziatori di Swanson nelle articolazioni delle dita è ancora giustificato, ma non dovrebbe essere effettuato sul dito indice, poiché l’impianto è troppo debole per resistere alla pressione laterale del pollice quando si tiene la chiave. In questo caso, il fallimento dell’impianto si verifica in una fase iniziale, a causa della frattura o della rotazione dell’osso. Le raccomandazioni generali sono di eseguire un’artrodesi sull’articolazione media del dito indice e di impiantare distanziatori Swanson sulle articolazioni medie dal III al V dito. Le raccomandazioni generali sono di eseguire un’artrodesi sull’articolazione media dell’indice e di impiantare distanziatori di Swanson sulle articolazioni medie del terzo e quarto dito, al fine di garantire una salda contropresa dell’indice contro il pollice da un lato e di ottenere la chiusura del pugno con il terzo e quarto dito dall’altro. Purtroppo, gli spaziatori in silicone tendono a formare una cicatrice molto solida, che a sua volta limita di nuovo il movimento nel corso, il che relativizza notevolmente il vantaggio rispetto all’artrodesi più sostenibile. Resta da vedere in che misura lo spaziatore Swanson potrà essere sostituito dalla protesi sostitutiva di superficie in futuro. In caso di legamenti collaterali insufficienti, si dovrebbe preferire il distanziatore, in quanto stecca l’articolazione. Le articolazioni delle estremità delle dita sono fondamentalmente ancora inadatte al trattamento endoprotesico. È possibile che una sostituzione della superficie possa fornire un rimedio anche in questo caso, in futuro. Tuttavia, la perdita di funzione delle articolazioni terminali è meno significativa per la funzione della mano rispetto a quella delle articolazioni centrali. Pertanto, l’artrodesi delle articolazioni terminali del dito rappresenta ancora il gold standard nella terapia chirurgica. L’artrodesi è indicata anche nell’articolazione terminale nei casi di grave instabilità e dolore. Anche l’artrodesi dell’articolazione terminale trova la massima accettazione nei pazienti con un grado maggiore di restrizione del movimento (Fig. 3).

Tuttavia, il sintomo principale che spesso spinge i pazienti alla chirurgia è il dolore. Anche le deviazioni significative sono spesso ben compensate e non costituiscono un’indicazione per l’intervento chirurgico. La procedura chirurgica classica per la stabilizzazione dell’articolazione terminale è la sutura intraossea con filo di Kirschner trasversale, anche se è necessario un intervento secondario per rimuovere il filo, che quasi sempre interferisce. Per questo motivo, si è affermata la stabilizzazione intramidollare delle articolazioni delle estremità delle dita mediante viti retrograde o le cosiddette graffe a memoria. Il vantaggio in termini di costi è chiaramente rappresentato dalla vite (Fig. 3).

Messaggi da portare a casa

Nella diagnosi, la poliartrosi deve essere chiaramente differenziata dalle malattie reumatiche infiammatorie.
Le malattie reumatiche infiammatorie possono innestarsi su una poliartrosi preesistente e devono essere riconosciute in tempo per iniziare una terapia immunosoppressiva in una fase precoce.
La terapia conservativa per la poliartrosi è molto efficace e dovrebbe essere portata avanti il più a lungo possibile.
La somministrazione a lungo termine con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non deve essere effettuata a causa dei possibili danni ai reni e degli effetti collaterali cardiovascolari.
Il trattamento ortesico della mano deve essere attentamente considerato e discusso con il paziente. Le ortesi devono essere prescritte solo se il paziente assicura in modo credibile di indossarle.
Le misure chirurgiche sono l’ultima risorsa nel trattamento della poliartrosi. Quando sono ben indicati, sono molto efficaci e vengono giudicati molto utili dal paziente.

Conflitto di interessi: l’autore è Presidente della Società Tedesca di Reumatologia Ortopedica (DGORh), rappresentante permanente del Direttore della Clinica di Chirurgia Traumatologica e Responsabile della Sezione di Chirurgia degli Estremità Superiori, del Piede e dei Reumatismi della Scuola di Medicina di Hannover. Non ha ricevuto alcun pagamento dall’industria. Non è coinvolto nello sviluppo di prodotti correlati all’articolo.

Letteratura:

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Higgenbotham C, Boyd A, Busch M, et al: Gestione ottimale dell’artrite dell’articolazione basale del pollice: sfide e soluzioni. Orthop Res Rev. 2017; 9: 93-99.
Kreher F, Zeller A, Krettek C, Gaulke R: Artrodesi dell’articolazione del dito mediante sutura con e senza filo di Kirschner aggiuntivo – Uno studio biomeccanico comparativo. Handchir Microchir Plast Chir 2019; 51: 19-26.
Zhu A, Rahgozar P, Chung KC: I progressi nell’artroplastica dell’articolazione interfalangea prossimale: biomeccanica e biomateriali. Clin della mano. 2018 maggio; 34(2): 185-194.

InFo Dolore e Geriatria; 2019 (1)1; 6-9