Prurito e psiche

Il prurito non è solo una sensazione sensoriale, ma è anche intrecciato con aspetti affettivi e cognitivi. I processi psicologici come lo stress possono manifestarsi in modo cutaneo. Pertanto, vale la pena di sottoporsi a una valutazione psicologica e a una terapia.

Il prurito cronico è un sintomo di accompagnamento frequente delle malattie della pelle e può compromettere gravemente la qualità della vita a causa del suo carattere angosciante. Al contrario, può essere un’espressione o un aspetto parziale di un disturbo mentale. Negli ultimi anni, la ricerca su queste connessioni psicosomatiche è stata in grado di dimostrare chiare correlazioni e di indicare opzioni di trattamento psicoterapeutico. Il seguente articolo offre una panoramica dei fattori psicologici che influenzano, dei meccanismi psiconeuroimmunologici e delle forme di terapia.

Gli aspetti psicosomatici delle malattie della pelle sono noti da molti anni. Nel senso del modello biopsicosociale, questo è inteso come l’influenza dello stress psicosociale sulle dermatosi e, viceversa, l’effetto della dermatosi sulla psiche. Più in dettaglio, questo include gli effetti dello stress sulla modulazione dell’infiammazione, l’elaborazione degli affetti e delle cognizioni negative (ad esempio, la paura delle aspettative), nonché la gestione e l’integrazione dello stato di malattia nella situazione di vita attuale.

Suggestione, effetti placebo e nocebo

Il prurito, come il dolore, è un fenomeno sensoriale complesso che include componenti discriminative, cognitivo-valutative, motivazionali e affettive. Di conseguenza, numerosi studi hanno dimostrato che durante la comparsa del prurito, nel cervello si attivano aree motorie e affettive (centri centrali della paura, amigdala, ippocampo), oltre alle aree sensoriali. Anche senza la presenza di una dermatosi, il prurito può essere provocato in modo sottile. Studi sperimentali su soggetti sani, ad esempio, sono stati in grado di indurre un comportamento affidabile di prurito e di grattamento presentando stimoli visivi legati al prurito (immagini di insetti striscianti, persone che si grattano) [1,2]. Oltre a questa induzione mentale, si possono dimostrare anche gli effetti placebo e nocebo. In uno studio sperimentale, i suggerimenti verbali per aumentare l’ansia anticipatoria hanno aumentato significativamente l’intensità del prurito dopo stimoli meccanici, elettrici e istaminici in soggetti sani [3]. Al contrario, l’intensità del prurito soggettivo dopo l’applicazione di istamina può essere ridotta in modo significativo nei soggetti sani attraverso la minimizzazione verbale [4]. È interessante notare che questi effetti placebo possono essere sfruttati terapeuticamente a lungo termine attraverso una combinazione di suggestione verbale e condizionamento [5,6].

Stress e comorbidità mentali

L’influenza negativa dello stress sul decorso delle malattie croniche della pelle, come la neurodermite e la psoriasi, è nota da anni. Ma anche nella popolazione generale, la comparsa e l’estensione del prurito sono correlate allo stress psicosociale [7,8]. Le forme di stress esaminate qui comprendono le avversità quotidiane, le esperienze di vita stressanti e i traumi (“eventi di vita”), nonché alcuni tratti della personalità (perfezionismo, bassa tolleranza).  

In linea con questo, il prurito cronico è spesso associato a malattie mentali come l’ansia e la depressione. Le malattie della pelle sono generalmente associate a una maggiore comorbilità per le malattie mentali, con i pazienti cutanei che hanno una prevalenza quasi doppia (29%) di disturbi affettivi come ansia o depressione rispetto alla popolazione generale [9]. I pazienti con prurito cronico sembrano anche soffrire più spesso di malattie mentali. In una valutazione psichiatrica di questo sottogruppo (n=109), è stata fatta una diagnosi psichiatrica in oltre il 70% delle persone colpite e il trattamento psicoterapeutico è stato raccomandato in oltre il 60% [10]. Come accennato all’inizio, i meccanismi neurofunzionali di questi disturbi si sovrappongono. Semplificando, possiamo parlare di un’aumentata tensione ansiosa, che esercita un’influenza promotrice del prurito.

Il grattamento provoca un rilassamento a breve termine, ma un danno cutaneo a lungo termine e un comportamento condizionato. Il grattamento viene immediatamente percepito come un sollievo e una riduzione della tensione, ma di solito peggiora la condizione della pelle.  Se non sono disponibili altre forme di rilassamento durante la tensione mentale, la memoria attiva automaticamente il circuito prurito-graffio. Interrompere questo circolo vizioso è difficile per molti pazienti, perché un divieto autoimposto di grattarsi di solito non ha successo. I programmi comportamentali strutturati, come l’Habit Reversal Training, possono rimediare meglio.

Come lo stress penetra nella pelle

Oltre alla sovrapposizione neurofunzionale già menzionata, esistono anche interazioni psiconeuroimmunologiche a livello cellulare [11]. In pratica, il sistema immunitario reagisce ad ogni reazione di stress. Quindi, i recettori per i mediatori dello stress si trovano su ogni cellula del sistema immunitario che deriva dalla pelle o che si infiltra nella pelle. Il cortisolo, la noradrenalina, l’acetilcolina e i neuropeptidi influenzano l’ambiente umorale della pelle attraverso i tre assi dello stress asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), asse simpatico e colinergico e asse neuropeptide-neurotrofina. Lo stress cronico provoca quindi un’infiammazione umorale periferica e ha un effetto pro-allergico e pro-autoimmune. In questo processo, i mastociti sono in stretto contatto con le fibre nervose mediatrici di segnali e possono essere attivati dallo stress psicosociale. Questi neuroni sono in grado di agire in modo efferente attraverso il rilascio di neuropeptidi come la sostanza P (SP) e mediano l’infiammazione periferica neurogenica. L’SP modifica sistemicamente la risposta allo stress, inibendo l’asse HPA e aumentando la percezione sensibile e il prurito della pelle. Nel modello animale, lo stress porta quindi ad un aumento dei contatti tra questi neuroni e i mastociti, con conseguente degranulazione dei mastociti e quindi rilascio di istamina. Nel processo, il rilascio di SP indotto dallo stress sensibilizza i mastociti anche ad altri stimoli. In base a queste correlazioni tra il prurito e i fattori psicologici (Fig. 1) , è ovvio che, oltre alle terapie dermatologiche, si dovrebbero utilizzare anche psicofarmaci e interventi psicologici, che si sono dimostrati efficaci.

Terapia

Il trattamento psicosomatico si basa sul profilo biopsicosociale della persona colpita e non deve essere solo legato ai sintomi. All’inizio c’è un’anamnesi psicosociale estesa. Questo dovrebbe includere il profilo di stress, nonché le indicazioni di malattia mentale e l’anamnesi psichiatrica.

Psicoeducazione: in una seconda fase, è necessario mostrare le connessioni tra lo stress psicologico e il prurito o la malattia della pelle. Ciò consente di costruire una comprensione più ampia della malattia, che è ciò che rende possibile il trattamento psicologico in primo luogo.

Farmacoterapia: sulla base del coinvolgimento affettivo menzionato nel prurito cronico, si può ricavare un punto di partenza psicofarmacologico. I più studiati e utilizzati sono gli antidepressivi come gli SSRI (paroxetina, sertralina, escitalopram) [12]. Inoltre, i triciclici come la doxepina e l’amitriptilina sono adatti all’uso orale e anche topico, in quanto esercitano un effetto antistaminico [13]. Più recentemente, sono stati utilizzati anche gli analoghi del GABA, come il gabapentin e il pregabalin, per il loro effetto ansiolitico [14].

Tecniche di rilassamento: Se il prurito è associato a un maggiore carico di stress, sono adatte procedure di rilassamento specifiche, che devono essere praticate quotidianamente per un periodo di almeno quattro settimane. I metodi meglio studiati con un’efficacia simile per la riduzione del prurito includono il training autogeno (AT) e il rilassamento muscolare progressivo (PMR) [15]. Nella PMR, il rilassamento si ottiene attraverso la tensione e il rilassamento consecutivi dei gruppi muscolari. L’utente è quindi attivo e mantiene un senso fisico di controllo. Esistono variazioni di diversa durata, ma la cosa più importante è la pratica quotidiana, che consente di allenare questa risposta di rilassamento. Nell’AT, l’attenzione si concentra sull’influenza autosuggestiva della muscolatura volontaria e liscia. L’utente si concentra su aree specifiche del corpo e immagina percezioni come la pesantezza, il calore o la profondità del respiro, che col tempo portano al rilassamento. Per quanto riguarda il prurito, si possono incorporare anche suggerimenti specifici per la pelle, come “la pelle è rilassata e fresca”.

Controllo del prurito, addestramento all’inversione dell’abitudine (TOS): la TOS è particolarmente consigliata quando il comportamento dannoso del grattarsi esacerba il prurito o costituisce il problema principale (circuito prurito-graffio). Questa procedura è stata originariamente utilizzata per i disturbi ossessivo-compulsivi e mira a modificare il comportamento già condizionato del prurito-graffio. La TOS consiste nelle tre fasi dell’addestramento alla percezione, della pratica di un’azione sostitutiva e del feedback sociale positivo. La percezione è approfondita da una descrizione dettagliata della percezione del prurito e della reazione al graffio. Successivamente, si esercita un’azione sostitutiva come la chiusura del pugno o l’afferrare un oggetto. Infine, è incluso l’ambiente sociale, che fornisce un feedback positivo sui comportamenti di successo.

Conclusione

La pelle è funzionalmente un organo versatile. Oltre alle sue funzioni classiche come la demarcazione, la percezione e la protezione, è anche un organo di espressione e di incontro. In senso più ampio, i processi interiori – e quindi anche psicologici – vengono in superficie. Il prurito può quindi segnalare una maggiore tensione interiore e indurre a prestare attenzione a questo processo. Idealmente, questo è seguito da un’esplorazione dei processi sottostanti. Che cosa esprime il corpo che non è accessibile alla persona interessata? Cosa comunica attraverso la pelle di cui non può parlare? Il grattarsi simboleggia un’azione di sollievo a breve termine per ridurre la tensione, che a lungo termine è più dannosa. In senso figurato, rappresenta tutti i modelli di reazione a breve termine ai processi interiori disfunzionali non scoperti. Il corpo richiede quindi attenzione e introspezione da parte della persona consapevole, con la volontà di cambiare prospettiva, riflettere e cambiare.

Messaggi da portare a casa

• Il prurito è un’esperienza multidimensionale che comprende non solo aspetti sensoriali, ma anche affettivi, cognitivi e comportamentali e può essere innescato e modulato da effetti placebo e nocebo.
• Il prurito cronico è spesso associato a stress psicosociale e a disturbi affettivi come l’ansia e la depressione, che devono essere valutati.
• Il trattamento psicologico deve essere adattato al problema di fondo (carico di stress, comorbidità psicologica, controllo del prurito) dopo una spiegazione approfondita delle correlazioni psicosomatiche.

Letteratura:

1. Lloyd DM, et al: Gli stimoli visivi legati al prurito possono provocare da soli una risposta al grattamento in individui sani? British Journal of Dermatology 2013; 168(1): 106-111.
2. Niemeier V, Gieler U: Osservazioni durante la lezione di induzione del prurito. Dermatol Psychosom 2000; 1(Suppl 1): 15-18.
3. van Laarhoven AI, et al.: Induzione di effetti nocebo e placebo su prurito e dolore mediante suggestione verbale. Dolore 2011; 152(7): 1486-1494.
4. Darragh M, et al.: L’effetto placebo nelle reazioni infiammatorie della pelle: l’influenza della suggestione verbale sul prurito e sulla dimensione della malattia. Journal of Psychosomatic Research 2015; 78(5): 489-494.
5. Bartels DJ, et al: Ruolo del condizionamento e della suggestione verbale negli effetti placebo e nocebo sul prurito. PloS One 2014; 9(3): e91727.
6. Sölle A, et al.: Come minimizzare psicologicamente gli impulsi di grattarsi: Benefici degli effetti placebo sul prurito utilizzando il condizionamento classico e l’aspettativa. Giornale di Psicologia 2014; 222(3): 140-147.
7. Dalgard F, et al: Prurito nella comunità: associazioni con fattori psicosociali tra gli adulti. Giornale dell’Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia 2007; 21(9): 1215-1219.
8. Yamamoto Y, et al.: Associazione tra la frequenza dei sintomi pruritici e lo stress psicologico percepito: uno studio giapponese basato sulla popolazione. Archivi di Dermatologia 2009; 145(12): 1384-1388.
9. Dalgard FJ, et al: Il peso psicologico delle malattie della pelle: uno studio multicentrico trasversale tra i pazienti dermatologici ambulatoriali di 13 Paesi europei. Journal of Investigative Dermatology 2015; 135(4): 984-991.
10. Schneider G, et al.: Cofattori psicosomatici e comorbidità psichiatrica nei pazienti con prurito cronico. Dermatologia clinica e sperimentale: Dermatologia clinica 2006; 31(6): 762-767.
11. Peters EMJ: Pelle stressata? – Stato attuale delle correlazioni psicosomatiche molecolari e del loro contributo alle cause e alle conseguenze delle malattie dermatologiche. Giornale della Società Dermatologica Tedesca 2016; 14(3): 233-254.
12. Sanders KM, Akiyama T: Il circolo vizioso di prurito e ansia. Neuroscience Biobehavioral Reviews 2018; 87: 17-26.
13. Lee HG, et al: Ketamina-amitriptilina-lidocaina topica per il prurito cronico: uno studio retrospettivo che valuta l’efficacia e la tollerabilità. Giornale dell’Accademia Americana di Dermatologia 2017; 76(4): 760-761.
14. Matsuda KM, et al: Gabapentin e pregabalin per il trattamento del prurito cronico. Giornale dell’Accademia Americana di Dermatologia 2016; 75(3): 619-625.
15. Schut C, et al: Interventi psicologici nel trattamento del prurito cronico. Acta Derm Venereol 2016; 96(2): 157-161.

PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(5): 6-8