Ipertensione sotto stress: cosa fare?

L’ergometria è un test comunemente eseguito nella pratica, dove la valutazione della pressione sanguigna costituisce una parte fondamentale dell’interpretazione del risultato del test. Una risposta pressoria eccessiva (ipertensione indotta dall’esercizio fisico) è associata a un certo grado di incertezza per quanto riguarda le conseguenze prognostiche e terapeutiche.

Il test da sforzo fisico su bicicletta o tapis roulant è un esame molto comune che viene eseguito nello studio del medico di base e del cardiologo. La valutazione della pressione arteriosa (BP) durante questo esame è una parte fondamentale dell’interpretazione del risultato del test. Mentre il calo della pressione arteriosa indotto dall’ischemia è noto come un segno sfavorevole, la valutazione di una risposta esagerata della pressione arteriosa (ipertensione da stress, BelHT) è piena di incertezze in termini di prognosi e di  conseguenze terapeutiche. L’aumento (fisiologico o in eccesso) della pressione arteriosa durante l’esercizio fisico porta alla necessità di soppesare i benefici e i potenziali pericoli dell’esercizio nei pazienti con ipertensione arteriosa (HT), soprattutto nelle attività sportive con un elevato carico statico e isometrico. Infine, anche gli atleti possono essere colpiti dall’HT, il che comporta alcune particolarità nella chiarificazione e nella terapia.

Comportamento circolatorio normale sotto carico

L’attività fisica dinamica aumenta la richiesta metabolica dei muscoli che lavorano. Si verifica quindi una ridistribuzione del sangue a favore dei muscoli a scapito degli organi inattivi. Questa ridistribuzione è controllata dalla vasodilatazione locale e sistemica delle arteriole nell’organo che consuma e porta a una diminuzione della resistenza periferica totale (TPR). Allo stesso tempo, la gittata cardiaca (CV) aumenta attraverso un incremento dell’attività simpatica, della frequenza cardiaca, della contrattilità e del rilassamento del miocardio. Poiché l’HZV aumenta proporzionalmente più di quanto diminuisca il TPR, si verifica un aumento della pressione media arteriosa secondo l’equazione (pressione media arteriosa = HZV × TPR). Mentre la BP diastolica rimane relativamente costante o addirittura diminuisce sotto sforzo continuo, la BP sistolica aumenta continuamente fino a raggiungere valori massimi che dipendono dall’età, dal sesso e da altri fattori (Fig. 1).

Ipertensione indotta dall’esercizio fisico

Definizione: attualmente non esiste un consenso generale sulla definizione di BelHT. Molti studi si basano sulle distribuzioni stress-BD della popolazione studiata, che è difficile da tradurre nella pratica clinica. Tuttavia, le curve dei percentili sistolici per la BP massima da sforzo suggeriscono che una BP sistolica >210 mmHg per gli uomini e >190 mmHg per le donne è un “cut-off” ragionevole a nostro avviso [2], che è supportato da numerosi dati.

Meccanismo: un BelHT si verifica quando il TPR non diminuisce sufficientemente sotto carico e, insieme all’HZV che aumenta adeguatamente, porta a un aumento della BP. Un ruolo importante nel pato-meccanismo della riduzione del TPR è svolto dalla vasodilatazione endoteliale compromessa [3], e anche l’aumento della rigidità vascolare è coinvolto nello sviluppo della BelHT, in particolare nei soggetti anziani [3]. Inoltre, il rilascio di angiotensina II è aumentato durante l’esercizio fisico nei soggetti con BelHT rispetto a quelli senza BelHT [3]. È importante notare che una risposta BP normotensiva all’esercizio fisico non equivale automaticamente a una risposta BP fisiologica, poiché la risposta BP può anche essere normale con una riduzione compromessa di TPR e HZV (Tabella 1).

Significato prognostico nei soggetti “sani”: Numerosi studi hanno analizzato lo sviluppo di HT in individui normotesi con BelHT e hanno trovato un’associazione coerente tra BelHT e sviluppo futuro di HT, nonostante le chiare differenze metodologiche tra questi studi [4]. Questa associazione è particolarmente evidente nei soggetti con pressione a riposo nell’intervallo pre-ipertensivo ed è stata dimostrata sia per la pressione da sforzo elevata che per l’esercizio fisico moderato e massimale [4].

Per quanto riguarda l’esito cardiovascolare, nei soggetti normotesi, il BelHT durante l’esercizio moderato è associato a un aumento del tasso di eventi [5], mentre il BelHT durante l’esercizio massimale è meno informativo. L’esercizio submassimale riflette l’intensità dell’esercizio quotidiano meglio dell’esercizio massimale, motivo per cui valori elevati di BP durante l’esercizio submassimale sono spesso associati (fino al 56%) ad un aumento dei valori di BP nella vita quotidiana [6] (HT mascherata). Nei pazienti con HT accertata, l’importanza prognostica del BelHT è significativamente indebolita, ma quella dell’aumento del TPR sotto sforzo è chiaramente data [7]. Una possibile ragione potrebbe essere che in alcuni pazienti ipertesi con un comportamento normale della pressione arteriosa sotto stress, una riduzione della HRV dovuta all’ipertrofia ventricolare sinistra impedisce l’accumulo di BelHT nonostante l’aumento del TPR e quindi riduce significativamente la prognosi di questo gruppo di pazienti (tab. 1).

Significato prognostico nei pazienti con malattia coronarica: l’ischemia miocardica sotto stress porta a una compromissione della funzione di pompa del ventricolo sinistro e quindi a una riduzione dell’HRV con prevenzione di BelHT, anche con un aumento del TPR (risposta pseudo-normale alla pressione, tab. 1). L’esempio estremo di questa risposta è l’ipotensione da sforzo (calo della pressione sanguigna durante l’esercizio) o l’ipotensione da sforzo. la mancanza di aumento del BD. Non sorprende quindi che i pazienti con BelHT presentino un’ischemia meno frequente sia dal punto di vista angiografico che funzionale e abbiano una prognosi migliore rispetto ai pazienti senza BelHT [8]. Tuttavia, i dati di questi studi sono relativamente vecchi e il significato prognostico del BelHT nei pazienti con malattia coronarica nell’era della rivascolarizzazione non è ancora del tutto chiaro.

Gestione dell’ipertensione indotta dall’esercizio fisico: l’HT mascherata è comune nei pazienti con BelHT e deve essere ricercata attraverso la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore, quando i valori normotensivi della pressione arteriosa a riposo identificano il BelHT (Fig. 2) [9]. Importanti nel trattamento del BelHT isolato sono le misure di stile di vita attuate in modo coerente, in particolare l’attività fisica regolare, che, oltre alla riduzione della pressione arteriosa, può portare alla riduzione del peso e al miglioramento del profilo metabolico e aumentare la forma fisica prognosticamente importante. Se la terapia farmacologica del BelHT in condizioni di pressione normale a riposo sia benefica è controverso [3], poiché non ci sono ancora studi di esito in merito e poiché il BelHT sembra addirittura essere prognosticamente favorevole nei pazienti con malattia coronarica. La farmacoterapia del BelHT isolato dovrebbe quindi essere utilizzata solo in casi rari e individuali, ad esempio negli atleti che praticano sport frequentemente e hanno un’aorta dilatata. È stato dimostrato che nei pazienti con disfunzione diastolica e BelHT, la somministrazione di losartan abbassa la pressione da sforzo e migliora modestamente la capacità di esercizio, mentre l’idroclorotiazide abbassa la pressione da sforzo ma non migliora la capacità di esercizio [10]. Anche per i beta-bloccanti è stato descritto un effetto di abbassamento della pressione durante l’esercizio fisico. Essi determinano una diminuzione dell’HZV, mentre il TPR aumenta nel corso del trattamento. Tuttavia, considerando che nei pazienti con HT, un’adeguata riduzione della TPR sotto sforzo ha un significato prognostico cruciale [7], che i beta-bloccanti possono portare a una riduzione della capacità di esercizio e che la BP centrale è meno influenzata dai beta-bloccanti, i beta-bloccanti non dovrebbero essere utilizzati come prima scelta per la terapia della BelHT.

Lo sport nei pazienti con ipertensione arteriosa resp. Ipertensione indotta dall’esercizio fisico

Il verificarsi di un infarto miocardico sopravvissuto o addirittura di una morte cardiaca improvvisa era in parte associato a un forte sforzo fisico. I temuti eventi coronarici sono dovuti alla rottura di una placca coronarica vulnerabile e colpiscono sempre più spesso anche gli atleti più giovani, a partire dai 25 anni. La misura in cui un comportamento inadeguato della pressione sanguigna gioca un ruolo nella rottura della placca coronarica non è chiara.

Il BelHT e l’HT lieve non sono assolutamente motivi per scoraggiare un’attività aerobica regolare, poiché è indubbio che impegnarsi in un’attività fisica aerobica regolare apporti grandi benefici in termini di prognosi. Gli effetti di abbassamento della pressione dell’esercizio di resistenza sono particolarmente efficaci nei pazienti con pressione elevata e ammontano a circa 5 mmHg. I pazienti con HT di grado 2 non devono svolgere attività fisiche statiche elevate finché la pressione arteriosa non è controllata (Tab. 2) [11]. Questo è particolarmente vero in presenza di un danno agli organi finali legato all’HT, come la cardiopatia ipertensiva con dilatazione dell’aorta [12]. Un argomento a favore di una valutazione ecocardiografica degli atleti, soprattutto negli atleti più anziani, i cosiddetti master, o negli atleti con sospetta HT, è il rilevamento di qualsiasi dilatazione dell’aorta ascendente. La dilatazione della porzione del seno aortico negli atleti è insolita e non deve assolutamente essere interpretata come uno sviluppo fisiologico nel contesto di un “cuore sportivo” [12]. Se si mantiene un comportamento di allenamento sfavorevole o la mancanza di terapia, nel corso del tempo può verificarsi una progressione della dilatazione con il rischio di una dissezione fatale [12].

Ipertensione negli atleti

L’HT è l’anomalia cardiovascolare più comune negli esami di screening di atleti prevalentemente anziani, ma una percentuale non trascurabile di HT mascherata [13] si riscontra anche in atleti con valori di pressione arteriosa normali durante la pratica, ma con valori medi di BP elevati nelle 24 ore. Soprattutto negli atleti con pressione elevata, l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei o di altre sostanze pressorie (“bevande energetiche”, stimolanti) deve essere attivamente messo in discussione ed evitato. Gli atleti ipertesi dovrebbero sottoporsi a ecocardiografia [10], le raccomandazioni per l’idoneità allo sport negli atleti con HT sono riassunte nella Tabella 2. L’indicazione per la terapia dell’HT non è fondamentalmente diversa da quella dei non atleti. Negli atleti, i diuretici e i beta-bloccanti non devono essere utilizzati come terapia di prima linea, in quanto possono ridurre le prestazioni e portare a spostamenti di elettroliti/fluidi. Inoltre, queste sostanze fanno parte della lista del doping e, nel caso dei diuretici, sono vietate in tutti gli sport e in ogni momento. Le opzioni principali per gli atleti sono quindi gli ACE-inibitori/ATII antagonisti e i calcio-antagonisti [11].

Messaggi da portare a casa

• L’ipertensione indotta dall’esercizio fisico è definita in modo incoerente. Un valore guida è >210 mmHg sistolico per gli uomini e >190 mmHg sistolico per le donne al di sotto del valore massimo. Stress con contemporaneo aumento della pressione arteriosa diastolica.
• Il significato prognostico dell’ipertensione indotta dall’esercizio fisico nei pazienti normotesi e obesi. Le persone sane pre-ipertese, per quanto riguarda lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa, sono chiaramente indicate.
• Nei pazienti con ipertensione indotta dall’esercizio fisico e valori pressori normotesi a riposo, si deve ricercare l’ipertensione mascherata attraverso la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore.
• L’ipertensione arteriosa lieve o indotta dall’esercizio fisico non è un motivo per scoraggiare l’esercizio aerobico. Nell’ipertensione da moderata a grave, l’esercizio fisico ad alta statica deve essere evitato fino a quando l’ipertensione arteriosa non è ben controllata.
• L’ipertensione arteriosa, non di rado mascherata, si verifica occasionalmente negli atleti agonisti e deve essere ricercata e valutata di conseguenza.

Letteratura:

1. Sharman JE, LaGerche A: Pressione arteriosa da sforzo: rilevanza clinica e misurazione corretta. J Hum Hypertens 2015; 29(6): 351-358.
2. Schultz MG, Sharman JE: Ipertensione da sforzo. Pulse 2014; 1(3-4): 161-176.
3. Kim D, Ha JW: Risposta ipertensiva all’esercizio fisico: meccanismi e implicazioni cliniche. Clin Hypertens 2016; 22: 17.
4. Schultz MG, et al: Rilevanza clinica della pressione arteriosa esagerata durante l’esercizio. J Am Coll Cardiol 2015; 66(16): 1843-1845.
5. Schultz MG, et al: Ipertensione indotta dall’esercizio, eventi cardiovascolari e mortalità nei pazienti sottoposti a test da sforzo: una revisione sistematica e una meta-analisi. Am J Hypertens 2013; 26(3): 357-366.
6. Schultz MG, et al: L’ipertensione mascherata viene “smascherata” dall’esercizio fisico a bassa intensità. Blood Press 2011; 20(5): 284-289.
7. Fagard RH, et al: Valore prognostico delle misurazioni emodinamiche invasive a riposo e durante l’esercizio fisico negli uomini ipertesi. Ipertensione 1996; 28(1): 31-36.
8. Lauer MS, et al: Implicazioni angiografiche e prognostiche di una risposta esagerata della pressione arteriosa sistolica da sforzo e della pressione arteriosa sistolica a riposo negli adulti che si sottopongono a valutazione per sospetta malattia coronarica. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1630-1636.
9. Brenner R, Allemann Y: [Exercise testing and blood pressure]. Praxis (Bern 1994) 2011; 100(17): 1041-1049.
10. Little WC, et al: Effetto di losartan e idroclorotiazide sulla tolleranza all’esercizio fisico nell’ipertensione da sforzo e nella disfunzione diastolica ventricolare sinistra. Am J Cardiol 2006; 98(3): 383-385.
11. Black HR, et al: Raccomandazioni di idoneità e squalifica per gli atleti agonisti con anomalie cardiovascolari: task force 6: Ipertensione: una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology. Circolazione 2015; 132(22): e298-302.
12. Pelliccia A, et al.: Prevalenza e significato clinico della dilatazione della radice aortica negli atleti agonisti altamente allenati. Circolazione 2010; 122(7): 698-706, 3 p seguenti 706.
13. Trachsel LD, et al: Ipertensione mascherata e rimodellamento cardiaco negli atleti di resistenza di mezza età. J Hypertens 2015; 33(6): 1276-1283.

PRATICA GP 2018; 13(6): 28-32