Una buona analgesia è necessaria nell’otite media acuta. La somministrazione di antibiotici deve essere decisa, tra l’altro, in base all’età e alla gravità della malattia. Con la “vigile attesa” non si rischia un aumento del tasso di complicanze.
L’otite media acuta (AOM) è un’infezione acuta dell’orecchio medio causata da virus e/o batteri con secrezioni purulente o non purulente nell’orecchio medio. Può verificarsi a qualsiasi età, ma è più comune nei bambini tra i sei e i 24 mesi. È una delle malattie infantili più comuni che comportano una visita dal medico e la prescrizione di antibiotici. Più di due terzi di tutti i bambini hanno avuto almeno un episodio di AOM entro la fine del terzo anno di vita, e circa la metà dei bambini ha avuto tre o più episodi [1].
Gli organismi batterici più comuni che causano l’AOM sono lo Streptococcus pneumoniae, seguito da Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. I ceppi di pneumococco contenuti nella vaccinazione sono diventati più rari come patogeni dell’AOM dall’introduzione della vaccinazione pneumococcica. I patogeni virali più comuni sono il virus respiratorio sinciziale (RSV), il coronavirus, il virus dell’influenza, l’adenovirus, il metapneumovirus umano e il picornavirus.
La diagnosi è una sfida, soprattutto con i bambini piccoli che collaborano poco. Il frequente verificarsi dell’AOM nei neonati e nei bambini piccoli ha diverse ragioni: Da un lato, la funzione della tuba di Eustach è meno efficiente a questa età per motivi anatomici, e dall’altro, c’è un’immaturità del sistema immunitario. I fattori di rischio per l’AOM includono il sesso maschile, la predisposizione genetica, l’esposizione a germi patogeni attraverso i fratelli o l’asilo nido, il basso livello socioeconomico, l’esposizione al fumo e la mancanza di allattamento al seno [2].
Sintomi e diagnosi
I bambini e gli adulti più grandi di solito riferiscono una rapida insorgenza del dolore all’orecchio. Nei bambini piccoli, toccare o manipolare i padiglioni auricolari può suggerire un mal d’orecchio. Inoltre, i genitori descrivono forti pianti, febbre, sonno agitato o cambiamenti di comportamento durante il giorno, tutti sintomi relativamente poco specifici. I sintomi sono spesso preceduti da un’infezione del tratto respiratorio superiore.
Le linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria [3] e dell’Accademia Americana dei Medici di Famiglia, riviste l’ultima volta nel 2013, elencano i seguenti criteri diagnostici:
- Sporgenza da moderata a grave del timpano o
- Otorrea di nuova insorgenza non causata da otite esterna, oppure
- Leggera protrusione del timpano e insorgenza acuta di dolore all’orecchio (meno di 48 ore) o grave arrossamento del timpano.
La diagnosi di AOM non deve essere fatta in assenza di versamento nell’orecchio medio (in otoscopia pneumatica o timpanometria) (Fig. 1).
La pulizia è occasionalmente necessaria per valutare l’orecchio. Il condotto uditivo non deve essere pulito con l’irrigazione dell’orecchio durante un’infezione sospetta, ma attraverso l’otoscopio con un occhiello. Nei bambini piccoli, l’otoscopia può essere difficile o addirittura impossibile a causa della mancanza di collaborazione e della resistenza. In generale, spesso è difficile distinguere otoscopicamente tra AOM ed effusione timpanica cronica.
Per escludere una complicazione otogena, sono utili l’ispezione e la palpazione della mastoide e la valutazione della funzione del nervo facciale. Nei bambini più grandi e negli adulti, si dovrebbe effettuare un test dell’udito di orientamento con un test del diapason secondo Weber e Rinne, per escludere un coinvolgimento dell’orecchio interno.
L’AOM può portare alla perforazione spontanea del timpano e alla fuoriuscita dell’orecchio. In questi casi, l’AOM deve essere distinta dall’otite esterna, un’infiammazione del canale uditivo esterno in cui si verifica anche lo scarico auricolare. Tuttavia, il padiglione auricolare e il canale uditivo sono sensibili al dolore quando vengono toccati. La diagnosi differenziale dell’otorrea può includere anche la superinfezione in presenza di perforazione della membrana timpanica. Questi episodi non sono dolorosi, non richiedono una terapia antibiotica sistemica e rispondono bene alle gocce auricolari di ciprofloxacina.
Trattamento
La terapia iniziale per l’AOM non complicato in un paziente altrimenti sano comprende una buona terapia analgesica con un FANS e/o paracetamolo. La terapia antibiotica non è indicata in tutti i casi, poiché l’infezione ha un alto tasso di guarigione spontanea e non è stato osservato un aumento del tasso di complicanze con la “vigile attesa”. L’uso restrittivo degli antibiotici può anche prevenire le complicazioni associate agli antibiotici, come diarrea, vomito o eruzioni cutanee [4]. I pazienti devono essere rivalutati dopo 48-72 ore . Se non c’è miglioramento con gli analgesici, si deve instaurare una terapia antibiotica. Studi controllati con placebo hanno dimostrato che il miglioramento spontaneo dei sintomi dell’AOM si verifica nel 60% entro le prime 24 ore e nell’84% entro i primi due o tre giorni [4].
L’età e la gravità della malattia devono essere prese in considerazione per decidere se gli antibiotici sono indicati in aggiunta alla terapia analgesica [3,4]. Quanto minori sono i sintomi (assenza di febbre o febbre bassa, assenza di otalgia, assenza di otorrea, solo un orecchio interessato), tanto più è probabile che l’AOM guarisca senza antibiotici.
La terapia antibiotica è indicata in ogni caso nelle seguenti situazioni:
- Età <6 mesi
- Età <2 anni per AOM bilaterale
- Otorrea purulenta persistente
- Cattive condizioni generali
- È interessato solo l’orecchio che sente
- Fattori di rischio (ad esempio, immunodeficienza, malattie gravi di base, sindrome di Down, anomalie craniofacciali, utenti di impianti cocleari).
L’antibiotico di prima scelta è l’amoxicillina (80 mg/kg/d in due dosi singole). Amoxicillina più acido clavulanico (80 mg/kg/d di amoxicillina in due dosi singole) è raccomandata se la terapia con amoxicillina è stata somministrata negli ultimi 30 giorni, se è presente un’ulteriore congiuntivite purulenta o se c’è un’anamnesi di AOM ricorrente che non risponde all’amoxicillina. Le preparazioni alternative sono cefuroxima, cefpodoxima, ceftriaxone (i.m. o i.v.). Nei casi di vera allergia alla penicillina, si possono prendere in considerazione la claritromicina e l’azitromicina, mentre i macrolidi hanno un effetto limitato su H. influenzae e S. pneumoniae. Come antibiotico di seconda linea, in assenza di risposta dopo 48-72 ore e se non è già stata utilizzata come terapia di prima linea, si deve utilizzare l’amoxicillina con acido clavulanico, in caso di allergia alla penicillina il ceftriaxone (i.m. o i.v.) o la clindamicina in combinazione con una cefalosporina di terza generazione (panoramica 1 e 2) [3].
Per quanto riguarda la durata della terapia, si raccomanda una terapia antibiotica di dieci giorni per i bambini fino alla fine del secondo anno di vita e per i bambini con malattia grave, di sette giorni per i bambini dal terzo al sesto anno di vita e di cinque-sette giorni dal sesto anno di vita [3].
In caso di fallimento della terapia con amoxicillina più acido clavulanico o della terapia di seconda linea, è indicata la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. Se il trattamento per via endovenosa non porta ad alcun miglioramento o se si verificano infezioni ripetute in un breve periodo di tempo, sono necessari una paracentesi e uno striscio delle secrezioni dell’orecchio medio, a causa di un possibile sviluppo di resistenza, nonché un passaggio ad un’altra classe di antibiotici.
Le prove del beneficio degli anestetici locali topici sono limitate e la loro somministrazione non è pertanto raccomandata. Anche i farmaci decongestionanti (compresse o gocce nasali), gli steroidi o gli antistaminici non hanno alcun ruolo nel trattamento dell’AOM e non devono essere prescritti. Sono indicati solo in presenza di rinite concomitante [5]. Inoltre, a causa dei dati limitati disponibili, non esistono raccomandazioni generalmente valide per la terapia preventiva con, ad esempio, prebiotici/probiotici, vitamina D o xilitolo [5,6].
L’inserimento di un tubo timpanostomico può essere utile come trattamento per l’AOM ricorrente. Questo è definito da almeno tre episodi di AOM in sei mesi o almeno quattro episodi in dodici mesi.
Complicazioni
Da quando sono disponibili gli antibiotici, le complicazioni dell’AOM sono molto più rare. Una possibile complicazione dell’AOM è la perforazione spontanea del timpano, dovuta all’aumento della pressione nell’orecchio medio. C’è uno scarico di secrezioni purulente, che spesso si traduce in una pronta riduzione del dolore. In questo caso, è consigliabile una terapia aggiuntiva con ciprofloxacina in gocce. La perforazione di solito guarisce spontaneamente, ma raramente può persistere. Pertanto, una perforazione deve essere monitorata otoscopicamente fino alla guarigione e deve essere praticata la conservazione dell’acqua. Raramente, l’AOM porta a un’erosione degli ossicini, soprattutto del processo lungo dell’incus, con una conseguente perdita uditiva conduttiva.
L’AOM porta sempre a un coinvolgimento della mucosa nelle cellule mastoidee. La mastoidite acuta è una complicanza della formazione di un ascesso e/o della distruzione delle strutture ossee. I segni clinicamente classici sono un gonfiore pastoso retroauricolare e un orecchio sporgente. Le complicanze della mastoidite sono solitamente intracraniche e gravi. Può verificarsi un ascesso epidurale o cerebrale. Inoltre, può svilupparsi una trombosi settica del seno sigmoideo con ripetuti picchi di febbre. Inoltre, può verificarsi uno sviluppo di labirintite con vertigini e nistagmo e/o perdita uditiva neurosensoriale o paralisi del nervo facciale a causa di una co-reazione infiammatoria del nervo. Una complicanza grave è anche lo sviluppo di una meningite per diffusione ematogena.
Quando ha senso rivolgersi a uno specialista?
Il rinvio a un otorinolaringoiatra è indicato nei casi di incertezza nella diagnosi, di mancata risposta alla terapia antibiotica e di decorso complicato. Soprattutto quando si pone la questione della terapia invasiva, è utile la valutazione di un otorino.
Messaggi da portare a casa
- Una buona terapia analgesica è necessaria nell’otite media acuta (AOM).
- L’età e la gravità della malattia devono essere prese in considerazione per decidere se è indicata la somministrazione di antibiotici.
- Il miglioramento spontaneo dei sintomi dell’AOM si verifica nel 60% entro le prime 24 ore, nell’84% entro i primi due o tre giorni.
- Non è stato osservato un aumento del tasso di complicanze con la “vigile attesa”.
Letteratura:
- Teele DW, et al: Epidemiologia dell’otite media durante i primi sette anni di vita nei bambini di Boston: uno studio prospettico di coorte. J Infect Dis 1989; 160(1): 83-94.
- Granath A: Otite media acuta ricorrente: Quali sono le opzioni di trattamento e prevenzione? Curr Otorhinolaryngol Rep 2017; 5(2): 93-100.
- Lieberthal AS, et al: La diagnosi e la gestione dell’otite media acuta. Pediatria 2013; 131(3): e964-999.
- Venekamp RP, et al: Antibiotici per l’otite media acuta nei bambini. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD000219.
- Schilder AG, et al: Otite media. Nat Rev Dis Primers 2016 Sep 8; 2: 16063.
- Marom T, et al: Opzioni terapeutiche di medicina complementare e alternativa per l’otite media: Una revisione sistematica. Medicina (Baltimora) 2016; 95(6): e2695.
PRATICA GP 2018; 13(5): 32-35
