Opzioni di trattamento chirurgico per la paraplegia

Una breve panoramica delle opzioni di trattamento chirurgico per le lesioni traumatiche della colonna vertebrale, i tumori spinali e le alterazioni degenerative con sintomi paraplegici.

La paraplegia è sempre una grande sfida per il team di trattamento interdisciplinare. Dal punto di vista chirurgico, l’obiettivo è alleviare il midollo spinale nel modo più rapido, completo e delicato possibile e, se necessario, ripristinare la stabilità della colonna vertebrale per creare condizioni favorevoli alla successiva riabilitazione. L’articolo offre una breve panoramica delle opzioni di trattamento chirurgico per le lesioni traumatiche della colonna vertebrale, i tumori spinali e le alterazioni degenerative con sintomi paraplegici.

La paraplegia è una paralisi derivante da un danno incompleto o completo del midollo spinale o della cauda equina, con perdita delle funzioni motorie, sensoriali e vegetative. Queste lesioni possono portare a tetra- o paraparesi (paralisi incompleta) o -plegia (paralisi completa) a seconda del livello. Inizialmente si verifica una paralisi motoria flaccida, il cosiddetto “shock spinale”, successivamente le paralisi diventano spastiche. Inoltre, ci sono disturbi della funzione urogenitale e rettale. Il danno completo al cono midollare o alla cauda equina porta alla paralisi flaccida permanente.

La paraplegia è spesso causata da un danno al midollo spinale dovuto a una lesione traumatica o a un tumore, occasionalmente anche a causa di cambiamenti degenerativi nella colonna vertebrale. Mentre le lesioni spinali traumatiche nella maggior parte dei casi portano immediatamente alla comparsa dei deficit neurologici corrispondenti, nel caso di una neoplasia, i sintomi graduali possono svilupparsi in un periodo di tempo più lungo, che alla fine spesso peggiorano acutamente nel contesto dello scompenso. Lo stesso si può osservare nei cambiamenti degenerativi, dove, ad esempio, una stenosi spinale cervicale di alto grado porta a sintomi paraplegici acuti dopo un trauma minore. In questi casi, è necessario reagire rapidamente e il paziente deve essere chiarito neurologicamente e neuroradiologicamente senza indugio.

Trattamento chirurgico delle lesioni paraplegiche

Gli interventi chirurgici per una sindrome paraplegica hanno due obiettivi: Da un lato, la decompressione completa del midollo spinale per evitare un deterioramento neurologico secondario e consentire un recupero migliore, dall’altro la stabilizzazione della colonna vertebrale per ripristinare la sua normale capacità di carico e funzione. In caso di paralisi completa, i deficit neurologici esistenti di solito non possono più essere invertiti con misure chirurgiche. Anche in questo caso, tuttavia, l’instabilità residua dovuta allo stiramento e alla compressione del mielon può causare un ulteriore danno secondario, che si manifesta clinicamente soprattutto con un livello di paralisi ascendente. Il ripristino della statica e della stabilità del carico della colonna vertebrale è anche un prerequisito per una riabilitazione precoce efficace, che eviti i problemi associati alla degenza a letto prolungata, come polmonite, piaghe da decubito, decondizionamento muscolare, contratture ed eventi tromboembolici. Inoltre, una stabilizzazione riuscita può spesso migliorare significativamente la situazione del dolore e ridurre la necessità di analgesici [1].

In linea di principio, oggi si raccomanda un trattamento chirurgico precoce (livello di evidenza 2c) [2]. Dopo le cure acute, i pazienti paraplegici devono essere trasferiti il prima possibile in un istituto specializzato con la necessaria esperienza nella riabilitazione dei paraplegici.

Lesioni spinali traumatiche

La paraplegia traumatica si verifica spesso in pazienti politraumatizzati che richiedono un’assistenza interdisciplinare specializzata. Le lesioni traumatiche alla colonna vertebrale possono portare direttamente alla paraplegia in caso di danno strutturale diretto al mielon da un lato, ma dall’altro i sintomi neurologici possono anche manifestarsi con un ritardo quando il midollo spinale è danneggiato secondariamente, ad esempio a causa di instabilità o emorragia.

La paraplegia può essere classificata in base alla sua gravità secondo la classificazione ASIA (Tab. 1) [3]. Le lesioni paraplegiche incomplete (ASIA B-D) di solito richiedono un trattamento chirurgico se c’è evidenza di compressione mielica o instabilità. Allo stesso modo, si deve scegliere un approccio chirurgico in caso di paralisi dopo un intervallo libero, di paralisi ascendente (progressiva), di lesione spinale aperta, di instabilità o dislocazione ossea o disco-ligamentosa [4]. Tuttavia, non esistono raccomandazioni basate su prove. Anche gli aspetti infermieristici (ad esempio, l’agitazione o la mancanza di collaborazione in caso di lesioni craniocerebrali) devono essere inclusi nell’indicazione. Se la perfusione del mielon è compromessa dalla compressione, per esempio da una compressione dell’arteria spinale anteriore (la cosiddetta “lesione a occhio di serpente” nella risonanza magnetica T2-pesata), la prognosi peggiora [5].

Il trattamento chirurgico viene eseguito secondo i principi della decompressione microchirurgica combinata con riduzione, raddrizzamento e stabilizzazione. Non è necessaria la decompressione per le fratture instabili senza compressione residua delle strutture neurali, ad esempio la maggior parte delle fratture del seno. (Fig.1). Altrimenti, i frammenti ossei, le parti del disco intervertebrale rotte o prolassate e gli ematomi nel canale spinale vengono rimossi al microscopio chirurgico, la dura viene ricostruita se necessario, i corpi vertebrali spostati vengono ridotti e, quando possibile, fissati in modo stabile al carico per consentire una mobilizzazione precoce senza ortesi. (Fig.2). Il monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio con potenziali evocati (MEP e SSEP) è ora spesso utilizzato come standard, ma un possibile beneficio è ancora controverso in letteratura [6]. In passato, la colonna vertebrale cervicale veniva trattata principalmente dalla parte anteriore con l’osteosintesi a placche e la colonna vertebrale toracica e lombare veniva stabilizzata dalla parte dorsale con un sistema di fissatori, ma oggi la tecnica chirurgica dipende dalla localizzazione e dall’estensione del danno. Gli approcci combinati anteriori e dorsali stanno diventando sempre più comuni.

Tumori spinali

I tumori possono distruggere direttamente il midollo spinale (tumori intramidollari, ad esempio ependimomi o astrocitomi), danneggiarlo aumentando la pressione (per lo più tumori intraspinali extramidollari, ad esempio meningiomi, schwannomi o metastasi) o influenzarlo causando instabilità o frattura patologica del corpo vertebrale (per lo più tumori a crescita osteolitica dello scheletro assiale, come le metastasi). In tutti questi casi, si possono sviluppare sintomi paraplegici acuti, subacuti o in lento aumento. Spesso, quando il tumore cresce lentamente, i pazienti non notano quasi alcun disagio per molto tempo, perché il mielon viene spostato e compresso lentamente e può adattarsi. Non appena raggiunge il limite della sua capacità di compensazione, si verificano rapidamente deficit gravi fino alla para- o tetraplegia.

Le opzioni terapeutiche disponibili dipendono dal tipo, dalla posizione e dal comportamento di crescita del tumore. Anche la situazione generale del paziente deve essere presa in considerazione quando si pianifica la terapia. In linea di principio, si dovrebbe puntare a un’operazione che preservi la funzione. Si devono evitare ulteriori deficit neurologici causati dalla terapia. Nel caso dei tumori toracici, le radici nervose segmentarie possono essere sacrificate, se necessario, a favore della radicalità, poiché in questo caso il risultato è solo la perdita di sensibilità in aree circoscritte. Le procedure cervicali e lombari sono solitamente vietate. Qui si cercherà di lasciare intatte le strutture neurali, anche se si dovranno fare dei sacrifici in termini di radicalità. Lo sviluppo interdisciplinare di un concetto di terapia multimodale (oncologia, neurochirurgia, ortopedia, radio-oncologia, patologia) è di importanza centrale.

I tumori intraspinali possono di solito essere operati con approcci microchirurgici per preservare la stabilità (Fig. 3). Per i tumori intramidollari, si esegue una mielotomia con successiva resezione microchirurgica. Il miglioramento delle tecniche di neuromonitoraggio può essere utile per risparmiare le strutture critiche durante l’intervento chirurgico [7]. Per i tumori extramidollari, la lesione viene visualizzata dal polo craniale a quello caudale, ridotta centralmente di volume con un aspiratore a ultrasuoni e poi devascolarizzata circolarmente e sezionata. Nel caso di tumori che coinvolgono il corpo vertebrale e le strutture paraspinali, si deve decidere se questi possono essere resecati in modo curativo nel tessuto sano. Questa cosiddetta resezione oncologica ‘in blocco’ deve essere mirata nel caso di tumori spinali maligni primari, come i sarcomi o le metastasi solitarie di tumori primari prognosticamente favorevoli. Questo spesso richiede una cosiddetta operazione a 360° con accesso combinato dorsale e ventrale e successiva ricostruzione e stabilizzazione della colonna vertebrale [8]. Se questo non è possibile o consigliabile, per esempio in caso di crescita diffusa con infiltrazione delle strutture neurali (Fig. 4) o in caso di situazione complessiva palliativa, il midollo spinale viene sollevato chirurgicamente e il tessuto tumorale viene resecato, se possibile. Se la stabilità della colonna vertebrale è compromessa o in pericolo a causa dell’arrosione delle strutture ossee, si esegue contemporaneamente la stabilizzazione (Fig. 5) . Successivamente, si cerca di controllare il tumore con la radio e/o la chemioterapia. I moderni impianti in carbonio/PEEK, che causano pochi artefatti alla risonanza magnetica e alla TAC, facilitano il follow-up e la successiva radioterapia.

Cambiamenti degenerativi

Le alterazioni degenerative della colonna vertebrale sono comuni, ma nel complesso solo raramente responsabili della paraplegia. Di solito vengono diagnosticati e trattati prima che si verifichi una compressione midollare di alto grado. Tuttavia, ad esempio, nel caso di un’ernia del disco di grandi dimensioni con compressione del mielon (Fig. 6) o della cauda equina, così come nel caso di una stenosi preesistente del canale spinale cervicale in combinazione con un trauma (Fig. 6), un’ instabilità o un’ernia del disco più piccola, possono verificarsi sintomi paraplegici acuti. Nei pazienti più anziani, le sindromi paraplegiche possono essere dovute a un trauma aggiuntivo, spesso solo lieve, in un canale spinale cervicale degenerativamente ristretto, senza la presenza di lesioni ossee [9]. In questi casi, che rappresentano circa il 10% di tutte le lesioni del midollo spinale, la decisione di una terapia conservativa o chirurgica deve essere presa individualmente per ogni paziente; non esistono algoritmi di trattamento basati sull’evidenza [10]. In particolare, anche il momento ottimale per l’intervento chirurgico non è chiaro, anche se studi isolati hanno dimostrato i benefici di una rapida decompressione delle strutture neurali [11]. Sfortunatamente, nei pazienti anziani sono comuni corsi prolungati e cronici.

Prospettiva

Non è ancora possibile influenzare il danno al mielon causato dalla compressione o dalla lacerazione con un intervento chirurgico. Qui entra in gioco la riabilitazione, che ha compiuto progressi significativi nell’ultimo decennio. In particolare, è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione precoce. La capacità rigenerativa e la plasticità del midollo spinale sono oggi oggetto di un’intensa attività di ricerca. La comprensione dei meccanismi che controllano i processi di riparazione nel sistema nervoso centrale è migliorata notevolmente negli ultimi 20 anni. In particolare, la proteina inibitoria della crescita nervosa Nogo-A e il suo recettore NgR1, ma anche altri meccanismi, limitano la capacità rigenerativa del sistema nervoso centrale. Per superare queste limitazioni sono stati sviluppati diversi approcci sperimentali [12]. Se fosse possibile influenzare favorevolmente il potenziale rigenerativo del mielon dopo la lesione, questo migliorerebbe significativamente la prognosi di molti pazienti. Un’altra promettente area di ricerca riguarda la terapia con le cellule staminali. La sostituzione delle cellule nervose e gliali perse e il recupero funzionale possono essere ottenuti con il trapianto chirurgico di cellule staminali o progenitrici di varia origine, come il tessuto fetale umano, le linee cellulari geneticamente modificate e le cellule staminali embrionali o somatiche (adulte) [13]. Un recente studio multicentrico, sempre in Svizzera, con trapianto intramidollare di cellule staminali neurali multipotenti umane in pazienti con lesioni del midollo spinale cervicale e toracico, ha dimostrato che questo metodo è sicuro e può essere eseguito senza il rischio di deterioramento neurologico, anche se i risultati a lungo termine sono ancora in sospeso [14]. Oltre alla ricerca di base, anche la ricerca traslazionale deve essere ulteriormente ampliata, al fine di sviluppare nuovi e promettenti metodi terapeutici per questi pazienti gravemente compromessi.

Messaggio da portare a casa

Il trattamento chirurgico delle lesioni paraplegiche mira a rimuovere microchirurgicamente la compressione delle strutture neurali che ancora esiste nella maggior parte dei casi e, se necessario, a ripristinare la stabilità della colonna vertebrale.
Le lesioni paraplegiche incomplete con compressione residua, l’insorgenza della paralisi dopo un intervallo libero, i deficit neurologici ascendenti e le lesioni spinali instabili o aperte richiedono solitamente un trattamento chirurgico.
Il ripristino chirurgico della stabilità e della funzione della colonna vertebrale è un prerequisito per una rapida mobilizzazione nel corso della successiva riabilitazione.

Letteratura:

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