Schizofrenia - Notizie sulla comprensione della malattia e sul trattamento

In occasione del simposio “Terapie moderne delle psicosi”, gli esperti hanno parlato degli aspetti centrali delle basi, della diagnosi precoce, della prevenzione e del trattamento delle psicosi. La pianificazione del trattamento individualizzato basata sulle linee guida, da un lato, e la crescente accettazione della farmacoterapia, dall’altro, portano a chiedersi quali componenti siano rilevanti per una terapia di successo.

“Le conferenze mostrano quanto sia importante comprendere la psichiatria come unione di psicologia, basi di neuroscienze, sociologia e anche aspetti economici che giocano nel concetto generale di trattamento”, ha introdotto il Prof. Erich Seifritz, MD, Zurigo. Questa multidimensionalità delle malattie psichiatriche emerge in studi recenti, che il Prof. Dr. med. Dieter F. Braus, Wiesbaden, ha spiegato. In relazione all’iniziativa ENIGMA, ha descritto con umorismo questo approccio con l’affermazione: “La neuro è scritta sopra e la psichiatria è dentro”[1] Tra l’altro, le principali malattie psichiatriche vengono studiate nell’ambito di questa iniziativa di ricerca internazionale. Gli studi ENIGMA dimostrano che esistono firme diverse di diversi disturbi psichiatrici: Per esempio, le aree sottocorticali mostrano differenze strutturali significative tra la schizofrenia e il disturbo depressivo maggiore [2–4].

La psicosi primaria è oggi vista come un disturbo fondamentale della maturazione cerebrale [5]. Nel corso della vita, i cambiamenti microstrutturali emergono in modo diverso nelle varie fasi della vita. Per esempio, mentre la cannabis può coindurre una psicosi primaria nella prima e media pubertà, può indurre un disturbo psicotico secondario dopo la pubertà. Nel cervello si verifica una serie di cambiamenti, i due fattori cruciali sono la mielinizzazione – la materia bianca e la connettività – e la perdita di plasticità, la capacità del cervello di adattarsi. Un altro ruolo importante è svolto dai sistemi dopaminergico, serotoninergico e glutammatico, i cui meccanismi d’azione sulle emozioni, sulla cognizione, sull’impulsività, ecc. sono stati intensamente studiati negli ultimi 25 anni e hanno dato origine a nuovi psicofarmaci [6,7].

Un’area di ricerca più recente, che ha potuto svilupparsi ulteriormente anche grazie ai progressi della digitalizzazione, riguarda l’accerchiamento delle malattie poligeniche. La schizofrenia e il disturbo bipolare mostrano correlazioni genetiche e anche il disturbo da stress post traumatico e la schizofrenia [8,9]. Secondo questo, le esperienze associate allo stress e la psicosi sono correlate. Questo porta a un concetto che attualmente è oggetto di molte discussioni a livello internazionale, ovvero quello delle predisposizioni genetiche.

Tuttavia, una singola variante strutturale non porta a un disturbo dello spettro della schizofrenia, così come diversi marcatori di vulnerabilità delle predisposizioni genetiche potrebbero non suggerirlo. Inoltre, l’influenza ambientale è necessaria durante le fasi vulnerabili della maturazione cerebrale [10]. Questi possono essere malattie, stress, malnutrizione e un’attivazione associata del sistema immunitario. A seconda della predisposizione genetica e di quali “insulti” si verificano in quali fasi vulnerabili dello sviluppo cerebrale, questi portano a una “risposta”. Può trattarsi di autismo, disturbo bipolare o schizofrenia. In questo modo, gli aspetti immunologici entrano nel focus della fisiopatologia.

Lo stress e l’immunologia hanno un impatto sulle citochine proinfiammatorie e quindi sulla sensibilizzazione del bambino nei primi 1000 giorni [11]. Recenti scoperte mostrano anche che negli esseri umani c’è ancora un’ampia migrazione di giovani neuroni dopo la prima fase di organogenesi nel primo anno di vita. Questi si differenziano poi in interneuroni, che agiscono anche sul controllo della dopamina e della serotonina.

Con questi progressi nelle neuroscienze e nella genetica, la comprensione della fisiopatologia sta aumentando, mentre le complesse interdipendenze nello sviluppo della malattia mentale stanno diventando chiare.

Il punto cruciale delle raccomandazioni di trattamento

Prof. Dr. h.c. mult. Siegrid Kasper, MD, Vienna, ha guidato l’auditorium attraverso la varietà di raccomandazioni terapeutiche internazionali, con un focus sulle linee guida WFSBP*. Una difficoltà con le linee guida in generale è che alcune sono state sviluppate molto tempo fa. Per esempio, il le citate linee guida “Trattamento acuto della schizofrenia e gestione della resistenza al trattamento” del 2012, che probabilmente sono state sviluppate nel 2010. Si può presumere che alcune classificazioni di prodotti farmacologici non corrispondano più allo stato attuale, dopo che sono stati sottoposti a test pratici dettagliati negli studi di fase IV. Kasper ha indicato il lurasidone in questo contesto. Lo stesso vale per la linea guida S3 della Società tedesca di psichiatria, psicoterapia e neurologia (DGPPN), che è attualmente in fase di revisione e dovrebbe essere completata quest’anno. Le categorie di valutazione delle linee guida devono essere prese in considerazione; ad esempio, le meta-analisi hanno pesi diversi nei rispettivi sistemi di valutazione delle diverse linee guida.

Non dimentichi il corpo durante il trattamento

Un chiaro avvertimento è arrivato dal Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Berna: studi svizzeri e internazionali dimostrano [12] che le persone con gravi malattie psichiatriche hanno una vita più breve (circa 10-20 anni). “Questa riduzione può essere spiegata solo in piccola parte dall’aumento del rischio di suicidio (5%)”, dice Hasler. I dati del sistema sanitario pubblico danese mostrano che i pazienti affetti da schizofrenia non beneficiano del costante aumento generale dell’aspettativa di vita, ma ristagnano a un livello costante [13]. Un altro studio mostra il decorso dell’aumento di peso nei pazienti che consumano psicofarmaci [14]. Chi aumenta di peso nei primi mesi ha un rischio maggiore di diventare sovrappeso in seguito. “Il sospetto è che questo sia legato ai farmaci”, dice Hasler. “I cambiamenti dietetici e la consulenza nutrizionale possono avere un’influenza positiva sul processo del peso. Tuttavia, i risultati a lungo termine di tali misure sono preoccupanti”. In questo contesto, Hasler ha sottolineato la necessità di selezionare i farmaci antipsicotici tenendo conto dei potenziali rischi cardiometabolici. Sulla base di alcuni studi, ha sostenuto che lurasidone ha un profilo cardiometabolico relativamente favorevole (Tabella 1) [15–20].

Il Prof. Dr. med. Thomas J. Müller, Meiringen, ha parlato anche del lato problematico degli antipsicotici che funzionano bene. Critica il fatto che non sia stato ancora possibile soddisfare le esigenze di medici e pazienti per quanto riguarda un buon rapporto efficacia/effetto collaterale. Gli antipsicotici di nuova generazione hanno meno effetti collaterali psicomotori, ma gli effetti collaterali metabolici e anche cardiaci rappresentano una sfida, come ha già sottolineato Hasler. Tuttavia, la più ampia scelta di antipsicotici oggi disponibile consente al medico di fornire il miglior adattamento personalizzato possibile.

Una prospettiva diversa sul valore dei farmaci

Anche il Prof. Dr. med. Dr. phil Ambros Uchtenhagen, Zurigo, non vuole che si sottovaluti l’importanza dei farmaci nel trattamento dei disturbi dello spettro schizofrenico. Ha spiegato che la dispensazione di farmaci è possibile solo in rari casi e tende ad essere un’eccezione. È importante inserire il farmaco in un concetto di trattamento personalizzato, così come il farmaco stesso deve essere personalizzato per il paziente, come ha già detto Kasper. Per esempio, le disposizioni genetiche possono contribuire a far sì che un farmaco venga elaborato troppo rapidamente o non venga elaborato affatto. La scelta della sostanza e del dosaggio richiedono un controllo e, se necessario, una rielaborazione. Per il necessario radicamento, è importante che ci sia una relazione terapeutica sostenibile tra medico e paziente, che il paziente riceva informazioni sufficienti e che la pianificazione della terapia sia fatta insieme, ha avvertito Uchtenhagen, sottolineando la componente interpersonale della terapia, che è fondamentale per il successo. Gli effetti collaterali possibili o già esistenti devono essere affrontati in uno scambio aperto con gli altri.

Fondamentalmente, una comprensione biologica della malattia può avere un effetto di sollievo sul paziente, perché le questioni di colpa non sono più al centro dell’attenzione del paziente, che può concentrarsi sulla terapia. Tuttavia, la comprensione della psicosi come una “malattia del cervello” da trattare con i farmaci può anche avere un effetto depressogeno, ossia essere intesa come una disabilità fatale per tutta la vita.

Il Prof. Uchtenhagen considera le domande come lo strumento terapeutico più importante. Servono a comprendere la situazione e le preoccupazioni del paziente, a scegliere e guidare gli aspetti rilevanti per la terapia e a rendere gli evitamenti tangibili per il paziente e affrontabili terapeuticamente.

Fonte: Simposio Terapia delle psicosi moderne 18 gennaio 2018, Zurigo.
Organizzazione e direzione: Prof. Dr. med. Erich Seifritz

* Linee guida della Federazione Mondiale delle Società di Psichiatria Biologica per il trattamento biologico della schizofrenia – una versione breve per l’assistenza primaria. www.wfsbp.org

Letteratura:

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