Le cadute sono un tabù per gli anziani. Il medico di famiglia, in particolare, dovrebbe quindi informarsi attivamente e determinare il rischio futuro. Questo è già possibile con misure semplici nella pratica.
Le cadute in età avanzata sono frequenti e rappresentano un evento drastico per le persone colpite e i loro familiari. Molte cadute provocano lesioni, le più temute sono le fratture del collo del femore o addirittura emorragie cerebrali sotto anticoagulazione. Molti anziani single subiscono un trauma da decubito con tutte le sue complicazioni o hanno paura di ulteriori cadute dopo la caduta. Si ritirano, si muovono meno, perdono forza muscolare e sostanza ossea e cadono di nuovo.
La mortalità è elevata, spesso con conseguente ricovero in una casa di cura, e la qualità della vita di solito cade in secondo piano. Molti pazienti non segnalano le loro cadute di propria iniziativa per paura di essere ricoverati in una casa di cura. Pertanto, è particolarmente importante che il medico di famiglia chieda attivamente informazioni sulle cadute, per minimizzare le cause e i fattori di rischio delle cadute e per motivare il paziente alla profilassi delle cadute.
Cause delle cadute e fattori di rischio
La maggior parte delle cadute negli anziani è multifattoriale, quindi è importante valutare e influenzare favorevolmente il maggior numero possibile di cause e fattori di rischio. Le cadute in età avanzata si verificano più frequentemente come cosiddetti incidenti nella vita quotidiana (31%), seguiti da disturbi dell’equilibrio e dell’andatura (17%), vertigini (13%), “attacchi di caduta” (9%) e disregolazione ortostatica (3%). La sincope vera e propria è piuttosto rara (0,3%), anche se probabilmente esiste un numero elevato di casi non segnalati. A volte è solo una banale infezione del tratto urinario la causa di una caduta, o non di rado la lotta interiore con l’imminente ingresso in una casa di cura.
A casa, la maggior parte dei pazienti cade durante il giorno mentre svolge le “faccende domestiche” e in ospedale durante la prima settimana di ricovero, soprattutto durante il trasferimento o la toilette. In età avanzata e soprattutto con il deterioramento cognitivo, il cosiddetto ‘dual tasking’ è disturbato, per cui il paziente può concentrarsi sulla deambulazione o sul controllo della vescica.
La Tabella 1 mostra i fattori di rischio più comuni; in questo caso, la crescente debolezza muscolare, i disturbi dell’andatura e dell’equilibrio sono in primo piano. Il rischio di caduta si cumula anche con il numero di fattori di rischio, quindi il rischio aumenta dal 27% con una sola causa di caduta fino al 72% con quattro o più fattori di rischio.
Farmaci e rischio di caduta
Se si assumono più di quattro farmaci, il rischio di caduta aumenta in modo significativo, indipendentemente dalla classe di sostanze. Ma anche singole sostanze aumentano notevolmente il rischio, soprattutto i farmaci con effetto sul sistema nervoso centrale (sonniferi, antidepressivi, antipsicotici), gli antipertensivi, gli oppiacei e gli alfa-bloccanti. In questo contesto, si discute se il farmaco o la malattia di base aumentano il rischio di caduta in ciascun caso.
Semplice valutazione del rischio di caduta presso il medico di famiglia (screening delle cadute)
Nell’ambito di una visita annuale, il rischio di cadute nei pazienti di età superiore ai 65-70 anni dovrebbe essere affrontato e determinato. Ecco alcune misure semplici e veloci che possono essere realizzate anche da un’AMP. Ad esempio, consegnare al paziente un opuscolo dell’Ufficio svizzero per la prevenzione degli infortuni (upi-Beratungsstelle für Unfallverhütung) (www.bfu.ch/de/fuer-fachpersonen/sturzprävention) potrebbe già attirare l’attenzione sull’argomento (ad esempio, la lista di controllo per la chiarificazione dello spazio abitativo, o semplici esercizi da fare a casa). Dopo la misurazione della BP in posizione seduta, è necessario effettuare una misurazione della BP dopo essersi alzati, per rilevare l’eventuale ortostasi e tenerne conto nell’impostazione della BP.
Il test “Smetti di camminare mentre parli” è molto facile e veloce da eseguire: Lei accompagna il paziente per un po’ e lo coinvolge in una conversazione. Se il paziente si ferma per rispondere, il dual tasking è limitato e il paziente rischia di cadere. Anche semplici test di valutazione, come il test dello stance su una gamba sola e in tandem (equilibrio) o il test time-up-and-go (forza e velocità di deambulazione), possono rilevare un aumento del rischio di caduta. Inoltre, in genere si deve controllare la terapia farmacologica del paziente e modificarla, se necessario. Sarebbe auspicabile ridurre al minimo altri fattori di rischio di caduta. Se lo si desidera, la valutazione completa delle cadute in ambulatorio può essere delegata a molte cliniche geriatriche o agli ambulatori geriatrici.
Diagnostica dopo una caduta
L’anamnesi (propria e altrui), l’esame fisico, semplici esami di laboratorio e test funzionali possono spesso già rivelare le cause e i fattori di rischio delle cadute. Spesso la causa della caduta non può essere determinata con precisione a causa del deterioramento cognitivo o di un’anamnesi difficile per vari motivi. È importante notare che anche un banale “inciampo e caduta” di solito si basa su diversi fattori di rischio ed è necessario registrarli e tenerli in considerazione per la prevenzione secondaria. La Tabella 2 mostra un possibile approccio alle cadute.
“Paura delle cadute”
La sindrome post-caduta o “paura delle cadute” è associata a un periodo di ospedalizzazione e riabilitazione significativamente più lungo, nonché a una grave limitazione dell’indipendenza e della qualità della vita. È comune negli anziani, soprattutto nei pazienti con trauma da reclinazione, con una storia di cadute e con deterioramento cognitivo. I pazienti sono molto ansiosi e riferiscono un aumento del dolore, possono essere mobilitati solo con grande difficoltà e con infermieri o terapisti esperti, afferrano qualsiasi supporto che viene loro offerto. La sindrome è difficile da trattare e, soprattutto, richiede molto tempo. I pazienti hanno bisogno di una fisioterapia intensiva senza sotto- o sovrallenamento, a volte di colloqui psicologici di supporto e talvolta anche di antidepressivi ansiolitici.
Fibrillazione atriale e cadute
L’anticoagulazione deve sempre essere considerata con attenzione nelle persone molto anziane. Tuttavia, spesso è necessario a causa di precedenti eventi tromboembolici o di una VCF permanente o intermittente con un punteggio CHA2DS2-VASc ≥2. Spesso le persone anziane sono sottoalimentate per paura di una complicazione emorragica, in particolare questo riguarda i pazienti con cadute ricorrenti. Un’analisi estrapolativa ha mostrato che i pazienti dovrebbero cadere quasi 300 volte all’anno perché il rischio di emorragia grave superi il beneficio. Studi recenti mostrano un buon rapporto efficacia-rischio soprattutto per i NOAC e in particolare per edoxaban. Il trattamento con aspirina per la fibrillazione atriale non mostra alcun effetto positivo e non è raccomandato.
Terapia e prevenzione delle cadute
La diagnosi, la terapia e la profilassi non possono essere chiaramente distinte l’una dall’altra nel caso delle cadute in età avanzata e si sovrappongono in termini di contenuto. Anche le misure profilattiche primarie e secondarie sono quasi identiche. Le misure terapeutiche e profilattiche più importanti sono riassunte nella Tabella 3 . Le misure profilattiche possono ridurre il tasso di cadute, ma in definitiva le cadute non possono mai essere completamente evitate. In alcuni casi, il tasso di cadute aumenta di nuovo quando persone precedentemente immobili diventano di nuovo più mobili grazie a una formazione mirata. L’obiettivo è raggiungere una buona qualità di vita con la massima autonomia possibile per i pazienti. Nella maggior parte dei casi, la libertà (senza misure che limitino la libertà) viene prima della sicurezza dei pazienti, il che può portare a conflitti in famiglia, poiché i parenti sono spesso preoccupati. Questa situazione porta spesso a incertezze e paure nei team di cura.
È quindi importante ridurre al minimo (in una certa misura) sia il tasso di cadute che, soprattutto, le conseguenze delle cadute attraverso misure mirate.
Messaggi da portare a casa
- Le cadute sono un argomento tabù per le persone anziane e dovrebbero quindi essere oggetto di un’indagine attiva.
- Una valutazione del rischio di caduta deve essere effettuata almeno annualmente per identificare i fattori di rischio e avviare le misure di profilassi.
- Le cadute sono solitamente multifattoriali e anche le “cadute da inciampo puro” devono essere ulteriormente chiarite.
- Le misure mirate riducono il tasso di cadute, minimizzano le conseguenze delle cadute e aiutano a migliorare la qualità di vita dei pazienti.
- Le cadute non sono una controindicazione all’OAK.
Ulteriori letture:
- Heinimann NB, et al: Cadute in età avanzata. Praxis 2014; 103(13): 767-773.
- Münzer T, et al.: Valutazione del rischio di caduta e prevenzione delle cadute nella medicina generale. Schweiz Med Forum 2014; 14(46): 857-861.
- Rubenstein LZ, et al: Rilevamento e gestione delle cadute e dell’instabilità negli anziani vulnerabili da parte dei medici di comunità. JAGS 2004; 52: 1527-1531.
- Rubenstein LZ: Cadute negli anziani: epidemiologia, fattori di rischio e strategie di prevenzione. Invecchiamento 2006; 35(Suppl 2): 37-41.
- Rapp K, et al.: Epidemiologia delle cadute nell’assistenza residenziale agli anziani: analisi di oltre 70000 cadute di residenti di case di cura bavaresi. J Am Med Dir Assoc 2012; 13(2): 187.e1-6.
- Lundin-Olsson L, et al: “Smette di camminare quando parla” come predittore di cadute negli anziani. Lancet 1997; 349: 617.
- Breitenstein A, et al: Aggiornamento sulla fibrillazione atriale e l’anticoagulazione 2016. Medicina cardiovascolare 2017; 20(1): 3-8.
- Leipzig RM, et al: Farmaci e cadute negli anziani: una revisione sistematica e una meta-analisi: I. Psicofarmaci. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30-39.
PRATICA GP 2018; 13(3): 18-21
