In età avanzata, i disturbi dell’anca sono un motivo frequente per recarsi dal medico di famiglia. Quanto più precoce è la diagnosi corretta, tanto maggiori sono le possibilità di trattamento. Tuttavia, i cambiamenti radiologici non sono necessariamente correlati all’entità dei disturbi e al quadro clinico.
Con l’avanzare dell’età, i disturbi nella zona dell’anca sono un motivo frequente per recarsi dal medico di famiglia. Oltre a varie patologie provenienti dalle diverse discipline, soprattutto dai settori chirurgico, ginecologico e urologico, devono essere considerate come diagnosi differenziali molteplici patologie dello spettro ortopedico-traumatologico. In quanto punto di contatto primario, il medico di famiglia gioca spesso un ruolo chiave nell’ulteriore decorso della malattia.
Quanto più precoce è la diagnosi corretta, tanto maggiori sono le possibilità di trattamento. Inoltre, aiuta a evitare trattamenti inutili o addirittura operazioni non necessarie. Solo attraverso un’anamnesi e un esame fisico mirati, con diagnosi opzionali, si può pesare l’ampio spettro di possibili diagnosi differenziali. Restringere la diagnosi consente di rivolgersi a uno specialista in modo tempestivo e accurato, se necessario. Una diagnostica avanzata adeguata e l’inizio di una terapia efficace sono obbligatori.
Causa del dolore all’anca: coxartrosi intorno al 40%.
L’usura della cartilagine provoca un’infiammazione dolorosa nell’articolazione dell’anca. I primi segnali di allarme sono un dolore mattutino all’avvio con fastidio alla trazione nell’inguine, nell’area della coscia mediale ventrale, a volte fino al ginocchio, una sensazione di pressione o dolore nei glutei. In seguito, si aggiungono tensioni muscolari e limitazioni del movimento, che mantengono la spirale negativa dei disturbi.
Un’importante diagnosi differenziale della coxartrosi è l’artrite. Sia l’artrite settica che l’artrite di tipo reumatico possono portare a un rapido danneggiamento della cartilagine, se non vengono trattate.
La panoramica 1 mostra le possibili diagnosi differenziali.
Coxartrosi
Nella maggior parte dei casi, tuttavia, i sintomi sono dovuti all’artrosi progressiva. Circa il 5% della popolazione svilupperà una coxartrosi sintomatica nel corso della vita, con una tendenza crescente con l’aumentare dell’aspettativa di vita. L’eziologia della coxartrosi si basa su una genesi multifattoriale. I fattori di rischio meccanici includono la deformità post-traumatica, la displasia dell’anca, la malattia di Perthes, l’epifisiolisi capitis femoris e l’impingement femoroacetabolare. Oltre all’età e alla predisposizione genetica, numerosi altri fattori di rischio hanno un’influenza negativa sul metabolismo della cartilagine e favoriscono il processo degenerativo: l’uso e l’abuso sportivo o professionale, l’obesità, la mancanza di esercizio fisico, le infezioni, le malattie metaboliche, le collagenosi e le malattie reumatiche. Ciò significa che i problemi legati all’artrosi possono manifestarsi ben prima del pensionamento, a causa dell’usura forzata dei partner articolari. Inoltre, una parte sempre più ampia della popolazione fa uso di offerte culturali, opportunità di viaggio e attività sportive, il che presuppone l’esistenza di una mobilità compensata dal dolore per mantenere la qualità di vita soggettiva.
Diagnostica
Una valutazione clinica e radiologica sufficiente di solito permette la diagnosi differenziale e la stadiazione. Le procedure di imaging trasversale possono essere indicate come supplemento. Un’infiltrazione diagnostica-terapeutica positiva può anche confermare o escludere una causa coxogena nelle considerazioni diagnostiche differenziali.
La procedura di esame dell’articolazione dell’anca comprende:
- Anamnesi medica (localizzazione del dolore, insorgenza, carattere, esordio, sforzo, dolore a riposo, trauma, deambulazione, disturbi concomitanti, diagnosi secondarie, attività)
- Ispezione (statica, tessuti molli, modello di andatura, lunghezza della gamba)
- Palpazione di punti di riferimento specifici
- Range di movimento
- Valutazione neurologica e del flusso sanguigno
- Provocazione speciale e test funzionali.
La diagnosi radiologica di base per i disturbi dell’articolazione dell’anca è la radiografia pelvica a.p. più un secondo livello, di solito come radiografia assiale. Una classificazione radiologica comune delle malattie degenerative delle articolazioni secondo Kellgren e Lawrence è la seguente:
- Grado I: sclerosi subcondrale minore, nessun osteofita.
- Grado II: osteofiti incipienti, restringimento moderato dello spazio articolare, sclerosi subcondrale.
- Grado III: osteofiti pronunciati, restringimento dello spazio articolare, irregolarità delle superfici articolari.
- Grado IV: restringimento esteso dello spazio articolare fino alla distruzione, cisti, deformazione della testa del femore.
I cambiamenti radiologici non sono necessariamente correlati all’entità dei disturbi dell’articolazione dell’anca e al quadro clinico (Fig. 1).
Terapia della coxartrosi
Gli obiettivi della terapia sono la riduzione e l’eliminazione del dolore da osteoartrite, la riduzione e l’eliminazione dell’infiammazione secondaria, il miglioramento della funzione e l’eliminazione o il ritardo della progressione dell’osteoartrite.
La prevenzione primaria è importante anche per evitare lo sviluppo dell’osteoartrite e per ridurre i fattori di rischio che possono essere influenzati oltre ai fattori costituzionali. Questi includono la riduzione del sovrappeso, l’evitamento delle sollecitazioni che danneggiano le articolazioni (valutazione di medicina sportiva o di medicina del lavoro), la regolazione ottimale delle malattie metaboliche. Inoltre, la diagnosi e il trattamento tempestivi dei disturbi della forma, come la displasia dell’anca e l’impingement femoroacetabolare, sono essenziali, in quanto rappresentano una causa meccanica importante per lo sviluppo della coxartrosi. In particolare, la valutazione ecografica completa delle anche dei neonati secondo Graf come parte degli esami di screening rende oggi possibili misure precoci e sufficienti per la terapia della displasia dell’anca.
La prevenzione secondaria per evitare la progressione dell’osteoartrite continua a includere la promozione dell’esercizio fisico regolare, la riduzione dell’obesità, l’informazione dei pazienti, il rafforzamento dei muscoli che sostengono le articolazioni e, se necessario, interventi di conservazione delle articolazioni come le osteotomie di riposizionamento.
Cosa si applica alla prevenzione terziaria per prevenire i danni secondari nell’osteoartrite manifesta? Il dolore e l’aumento dell’immobilità, oltre alle limitazioni delle prestazioni professionali e private, favoriscono a loro volta l’obesità e una serie di condizioni mediche. Lo spettro della terapia conservativa comprende misure topiche, medicinali e fisioterapiche per la terapia sintomatica e per mantenere la funzionalità dell’articolazione. In caso di reperti avanzati e di persistenza dei sintomi nonostante la terapia conservativa, segue la sostituzione chirurgica dell’articolazione.
Una panoramica delle possibili opzioni terapeutiche è riportata nella figura 2.
Il momento ottimale per l’intervento chirurgico
Attualmente è in corso un dibattito pubblico sull’opportunità di eseguire interventi troppo precoci o troppo rapidi, anche nel caso di sostituzione endoprotesica dell’articolazione. Questa discussione è importante, ma deve anche essere controversa. Oltre agli interessi economici, socio-politici e ai risultati radiologici oggettivi, deve valere anche il paziente informato con il suo desiderio di trattamento, clinicamente oggettivabile e la pressione della sofferenza soggettiva. In parte, questo porta anche all’incertezza dei pazienti e ai successivi rinvii, cosicché alcuni pazienti finiscono per seguire un percorso lungo, a volte costoso, a volte ricco di complicazioni (a causa, ad esempio, dell’uso di analgesici a lungo termine, nonché delle conseguenze sanitarie e sociali dovute alla crescente immobilizzazione). Se correttamente indicato, l’impianto di un’endoprotesi totale è oggi un’operazione di routine a basso rischio con un’elevata soddisfazione del paziente. I tassi di successo e la durata a lungo termine sono ben documentati dai dati dei registri. Grazie ai moderni concetti di ‘fast track’ che prevedono, tra l’altro, la valutazione fisioterapica preoperatoria, vie di accesso minimamente invasive e con risparmio muscolare, somministrazione di acido tranexamico e degenze brevi, la mobilitazione a pieno carico avviene già il giorno dell’intervento. Di conseguenza, le perdite di sangue che richiedono trasfusioni e le complicazioni mediche peri- e post-operatorie, come le infezioni del tratto urinario, la polmonite e la trombosi, sono rare.
Il momento ottimale per l’intervento dipende da fattori oggettivi come lo stato dell’articolazione, l’età, la distanza percorsa per camminare e la mobilità limitata, nonché da fattori personali come i requisiti di attività, la volontà di sottoporsi all’intervento, la sofferenza, le aspettative e la situazione professionale.
Almeno tre-sei mesi di terapia conservativa devono essere obbligatori dopo la comparsa dei sintomi. Indipendentemente dall’età, l’indicazione alla sostituzione dell’articolazione deve essere discussa in caso di artrosi avanzata e sintomi di artrosi coxogena causalmente confermati, con una riduzione della qualità di vita nonostante la terapia conservativa multimodale (Fig. 3).
Tempi di permanenza in piedi della protesi dell’anca e motivi per un cambio di protesi
Il movimento dei partner articolari provoca l’abrasione. Le particelle di abrasione possono portare a una mobilizzazione asettica dopo anni, a causa di reazioni infiammatorie. Questo comporta la perdita della connessione tra la protesi e l’osso. In passato, le precedenti generazioni di accoppiamenti scorrevoli in polietilene o metallo-metallo hanno talvolta causato un danno tissutale pronunciato con difetti di grandi dimensioni. L’allentamento può riguardare il cotile, lo stelo della protesi o entrambi i componenti. Gli accoppiamenti in ceramica hanno solo valori di abrasione bassi, ma possono rompersi e causare rumore. La “protesi ideale” che porta ai migliori risultati per tutti i pazienti allo stesso modo non esiste. A seconda dell’età, della qualità dell’osso e della situazione di carico, si deve scegliere l’impianto o il materiale migliore per la situazione individuale, con la tecnica di ancoraggio corretta.
I motivi per cui è necessario cambiare la protesi sono l’abrasione e la mobilizzazione, le osteolisi, le lussazioni, le fratture periprotesiche e le infezioni.
I dati dei registri internazionali mostrano tassi di revisione dello 0,4-0,8%. Possiamo quindi affermare che nei pazienti che ricevono una protesi all’età di 50 anni, a 70 anni l’articolazione artificiale funziona ancora bene in quasi l’85%, e a 90 anni in circa l’80%. Più i pazienti sono anziani al momento dell’impianto della protesi, più è probabile che l’articolazione sopravviva al paziente. Di conseguenza, se il paziente ha circa 70 anni al momento dell’impianto primario, la probabilità di sopravvivenza dell’articolazione artificiale a 90 anni è di circa il 90%. Pertanto, rimandare l’operazione per una determinata indicazione non è più consigliabile, poiché il rischio perioperatorio aumenta con l’aumentare dell’età e delle malattie concomitanti.
Messaggi da portare a casa
- L’impingement femoroacetabolare è, dal punto di vista patomorfologico, un’importante causa meccanica di coxartrosi.
- I segni radiologici della coxartrosi sono la sclerosi subcondrale, gli osteofiti, il restringimento dello spazio articolare e le cisti boulder.
- I cambiamenti radiologici non sono necessariamente correlati all’entità dei disturbi dell’articolazione dell’anca e al quadro clinico.
- Quando è indicato correttamente, l’impianto di un’endoprotesi totale è un’operazione a basso rischio con un’elevata soddisfazione del paziente.
Ulteriori letture:
- Martin HD, Palmer IJ: Anamnesi ed esame fisico dell’anca: le basi. Curr Rev Musculoskelet Med 2013; 6: 219-225.
- Kellgren JH, Lawrence JS: Valutazione radiologica dell’osteoartrosi. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-502.
- Bohndorf K, et al: [Linea guida S3. Parte 1: Diagnosi e diagnosi differenziale della necrosi non traumatica della testa del femore negli adulti]. Z Orthop Unfall 2015; 153: 375-386.
- Ganz R, et al: L’eziologia dell’osteoartrite dell’anca: un concetto meccanico integrato. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(2): 264-272.
- Centro di linee guida cliniche (Regno Unito): Osteoartrosi: cura e gestione negli adulti. Londra: Istituto Nazionale per l’Eccellenza Sanitaria e Assistenziale (Regno Unito) 2014.
- Graf R: Sonografia dell’anca del neonato e conseguenze terapeutiche. 6ª ed. Stoccarda: Thieme 2010.
- Il Royal Australian College of General Practitioners: Linea guida per la gestione non chirurgica dell’osteoartrite dell’anca e del ginocchio. 2009.
- Hansen TB: Corsia preferenziale nell’artroplastica dell’anca. EFORT Open Rev 2017; 2(5): 179-188.
- Müller M, et al: [Diagnosis and therapy of particle disease in total hip arthroplasty]. Z Orthop Unfall 2015; 153(2): 213-229.
PRATICA GP 2018; 13(3): 30-35
