Le persone anziane hanno un rischio più elevato di ictus e le loro probabilità di sopravvivenza o di morte sono più alte. Le probabilità di guarigione sono inferiori a quelle delle persone più giovani. Gian Marco de Marchis, MD, Basilea, e il neurologo Prof. Gary Ford, Oxford, hanno fornito informazioni sul “peso della malattia” nell’ictus e sui miti di ricanalizzazione nei pazienti anziani.
Il neurologo britannico Prof. Gary Ford, dell’Università di Oxford e dell’Oxford University Hospital (Regno Unito), ha fornito informazioni sul “peso della malattia” nell’ictus. Ogni anno, 15 milioni di persone in tutto il mondo soffrono di ictus e sei milioni ne muoiono. Gli anni di vita persi a causa di ictus sono aumentati del 24% dal 1993 al 2013. Questa tendenza continuerà con l’avanzare dell’età: nel 2080 ci sarà più del doppio di persone con più di 85 anni rispetto a oggi. Si tratterà di una sfida importante per il sistema sanitario, dato che in molti Paesi industrializzati il personale infermieristico è già troppo scarso.
Più ictus nei pazienti con comorbilità
Le tendenze demografiche influenzano anche i centri per ictus: l’età media al primo ictus, ad esempio, è passata da 72 anni (2003-2005) a 75 anni (2013-2017) presso l’Ospedale Universitario di Losanna (CHUV). Mentre sempre più persone sopravvivono a un primo ictus, il secondo e il terzo ictus stanno diventando sempre più comuni – spesso in persone con molte co-morbidità o disabilità preesistenti. Anche la fragilità dei pazienti, caratterizzata da debolezza, lentezza nei movimenti, diminuzione dell’energia, minore mobilità, perdita di peso e maggiore sensibilità ai fattori di stress, avrà un ruolo sempre più importante nel trattamento dell’ictus. E più i pazienti sono fragili, più lunga è la degenza in ospedale. Negli ultimi anni, è aumentato anche il tasso di pazienti affetti da ictus con demenza; il loro esito è significativamente peggiore rispetto a quello delle persone senza demenza (mortalità più elevata, più ricoveri in case di cura). L’influenza delle comorbilità preesistenti sull’esito delle terapie di rivascolarizzazione è in gran parte sconosciuta, poiché non esistono studi validi in merito.
Tuttavia, il Prof. Ford non vuole dipingere il futuro di nero: “Le comorbidità legate all’età possono essere ritardate o addirittura prevenute attraverso una buona prevenzione”. Questo include innanzitutto l’abbassamento della pressione sanguigna elevata e il trattamento coerente di altri fattori di rischio cardiovascolare. “Ci sono ancora fornitori di cure primarie che pensano che la pressione sanguigna non debba essere abbassata nelle persone con più di 80 anni, perché aumenta il rischio di cadute”, ha detto il relatore. “Ma non ci sono prove di questa connessione. Altri fattori importanti di prevenzione sono un’attività fisica sufficiente e una dieta equilibrata.
Miti di ricanalizzazione nei pazienti anziani
Il PD Dr. med. Gian Marco De Marchis, Stroke Center dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha affrontato e corretto diverse idee sbagliate in relazione all’ictus nei pazienti anziani.
- “I pazienti anziani non traggono più beneficio dalla trombolisi endovenosa”. Che questo non sia vero è stato dimostrato da una meta-analisi con i dati di oltre 6700 persone: I pazienti ultraottantenni hanno beneficiato della trombolisi (IVT) tanto quanto i pazienti più giovani in alcuni casi, anche quando erano passate poco più di 4,5 ore dall’inizio dei sintomi all’IVT [1].
- “L’età è il fattore di rischio più importante per un esito negativo, quindi le terapie endovascolari sono inutili nei pazienti anziani”. Un’altra meta-analisi dimostra il contrario [2]. I pazienti di età superiore agli 80 anni hanno una prognosi peggiore rispetto ai più giovani – come accade praticamente per tutte le malattie – ma anche gli ultraottantenni hanno maggiori possibilità di un buon esito con la terapia endovascolare (EVT).
- “I pazienti con demenza hanno un rischio maggiore di emorragia quando vengono trattati con IVT”. Circa il 10% di tutti i pazienti colpiti da ictus presenta demenza. Questo non sorprende perché gli stessi fattori di rischio, come il fumo, l’ipertensione, l’obesità e il diabete, sono coinvolti nella patogenesi dell’ictus e della demenza. I pazienti con demenza hanno meno probabilità di essere trattati con IVT rispetto agli altri pazienti. Spesso, il motivo non è un fattore esterno, come le controindicazioni o l’arrivo tardivo in ospedale, ma semplicemente la decisione del medico curante. Diversi studi dimostrano che i pazienti con demenza non sanguinano più frequentemente e che le loro condizioni tre mesi dopo l’ictus non sono in media peggiori rispetto ai pazienti con ictus senza demenza [3].
I DOAC sono utili nei pazienti anziani?
Una persona su dieci di età superiore ai 75 anni soffre di fibrillazione atriale, pertanto è necessario somministrare l’anticoagulazione. Ma che dire dell’efficacia e della sicurezza degli antagonisti della vitamina K (VKA) e degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) negli anziani? È indiscutibile che il rischio di emorragia aumenta nei pazienti anziani. “È incoraggiante notare che la percentuale di pazienti di età superiore a 75 anni negli studi di registrazione per ciascun DOAC era superiore al 30%”, ha detto il relatore. Pertanto, l’evidenza dei dati per questa fascia d’età è buona. Una meta-analisi che ha incluso 22.381 pazienti con fibrillazione atriale ha dimostrato che i DOAC sono più efficaci dei VKA nella prevenzione dell’ictus o dell’embolia sistemica nei pazienti di età superiore ai 75 anni [1].
Poiché non esistono studi randomizzati controllati che confrontino i singoli principi attivi, questo confronto è possibile solo attraverso dati indiretti. Occorre prestare molta cautela nella loro interpretazione, poiché le popolazioni dei singoli studi DOAC differiscono in modo sostanziale. Questi dimostrano che tutti e quattro i DOAC in commercio sono ugualmente efficaci e sicuri. Sebbene apixaban mostri un rischio inferiore di sanguinamento rispetto a dabigatran e rivaroxaban, “questo è probabilmente dovuto alle differenze nelle popolazioni di studio”, ha sottolineato il dottor De Marchis. Questa differenza non deve essere sopravvalutata. Pertanto, queste differenze non sono state confermate negli studi DOAC sulla trombosi venosa profonda. Ha anche richiamato l’attenzione sul fatto che i pazienti con un’aspettativa di vita limitata o con demenza, così come le persone che vivono in una casa di cura, sono sottorappresentati in questi studi. Sono quindi necessari ulteriori studi per indagare l’effetto e la sicurezza del DOAC in persone anziane particolarmente vulnerabili e fragili. Allo stesso tempo, i dati disponibili suggeriscono che questi gruppi di pazienti possono trarre beneficio da tutti e quattro i DOAC. Ci sono anche dei miti sull’anticoagulazione negli anziani che impediscono una buona assistenza. Uno è: “Gli anziani hanno maggiori probabilità di cadere, quindi dovrebbero ricevere un’aspirina piuttosto che un anticoagulante, indipendentemente dal loro punteggio CHADS”. Gli studi dimostrano chiaramente che si tratta di un’idea sbagliata, in quanto il rischio di emorragia è solo marginalmente più elevato con la terapia con apixaban anziché con l’aspirina [4]. Tuttavia, molti ictus ed eventi cardiovascolari possono essere prevenuti (tab. 1).
Anticoagulazione nei pazienti anziani – Conclusione
- L’età da sola non dovrebbe essere un motivo per escludere la terapia di ricanalizzazione per l’ictus.
- Anche la demenza lieve non dovrebbe precludere la terapia di ricanalizzazione.
- Allo stesso tempo, non tutti i pazienti con demenza sono adatti a tutte le terapie. Le decisioni cliniche devono essere sempre individuali e basate su una discussione aperta con le persone colpite e i loro familiari. Una taglia unica NON va bene per tutti!
- Tutti i DOAC sono sicuri ed efficaci per il trattamento dei pazienti anziani.
- Il confronto tra i singoli DOAC può portare a risultati fuorvianti, perché i dati basali corrispondenti non sono comparabili.
- I pazienti anziani con fibrillazione atriale che non sono idonei alla terapia con un VKA possono beneficiare di un DOAC.
Fonte: Riunione annuale della Società Cerebrovascolare Svizzera, 11-12 gennaio 2018, Losanna.
Letteratura:
- Emberson J, et al: Effetto del ritardo del trattamento, dell’età e della gravità dell’ictus sugli effetti della trombolisi endovenosa con alteplase per l’ictus ischemico acuto: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti degli studi randomizzati. Lancet 2014; 384: 1929-1935.
- Goyal M, et al: Trombectomia endovascolare dopo un ictus ischemico a grandi vasi: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti di cinque studi randomizzati. Lancet 2016; 387: 1723-1731.
- Gensicke H, et al: Trombolisi endovenosa nei pazienti che dipendono dall’aiuto quotidiano di altri prima dell’ictus. Stroke 2016; 47: 450-456.
- Connolly SJ, et al: Apixaban nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011; 364: 806-817.
CARDIOVASC 2018; 17(1): 32-34
