Sorveglianza attiva nel cancro alla prostata: quando è possibile?

La diagnosi precoce del cancro alla prostata (PCa) è stata rivoluzionata con l’introduzione del PSA (antigene prostatico specifico). Da quando è stata introdotta, tuttavia, si è notato che un gran numero di uomini con cancro alla prostata a basso rischio muore con il carcinoma piuttosto che a causa di esso. Per non esporre queste cosiddette sovradiagnosi a un’ulteriore sovraterapia, la possibilità di un monitoraggio attivo è stata spiegata in una conferenza al 7° Simposio Interdisciplinare sul Cancro della Prostata a San Gallo.

In Svizzera, circa 6200 uomini ricevono una diagnosi di cancro alla prostata ogni anno [1]. Il numero di diagnosi è aumentato costantemente in questo Paese dall’introduzione del PSA fino al 2007 [2]. Il fatto che questo screening sia in grado di ridurre la mortalità della malattia è stato dimostrato nel 2009 [3]. Dopo una rapida diminuzione iniziale del numero di decessi, questi sono rimasti recentemente a un livello abbastanza costante [2].

Non tutti gli uomini necessitano di una terapia immediata al momento della diagnosi, afferma il Prof. Axel Semjonow, MD, Capo del Laboratorio di Ricerca Urologica e Direttore del Centro per il Cancro alla Prostata presso il Dipartimento di Urologia e Urologia Pediatrica dell’Ospedale Universitario di Münster, Germania. Con il PSA come strumento di screening, è possibile diagnosticare il carcinoma prostatico più precocemente e ridurre la mortalità, ma una percentuale non trascurabile di uomini viene sovradiagnosticata con questa misura, ha detto il relatore. La sovradiagnosi significa che le persone colpite non soffriranno dei sintomi della malattia né moriranno nel corso della loro vita. I prerequisiti per l’emergere di sovradiagnosi sono un grande serbatoio di pazienti asintomatici e l’implementazione di una misura di screening per identificare proprio questi. Inoltre, ci devono essere forme di questa malattia che progrediscono così lentamente che il paziente muore per altre cause. Che questo sia vero per il carcinoma prostatico è stato dimostrato da studi autoptici di uomini la cui causa di morte non era il carcinoma prostatico [4]. Quasi il 60% degli uomini ultraottantenni deceduti aveva un cancro alla prostata che non era stato diagnosticato durante la loro vita. Una valutazione sistematica di questi risultati ha portato a uno studio europeo che ha potuto dimostrare che la diagnosi di PCa viene fatta in media undici anni prima con l’aiuto dello screening del PSA a intervalli di quattro anni negli uomini di 55-67 anni, con una sovradiagnosi che si verifica in circa il 48% [5]. Quindi, cosa si può offrire a questi uomini? È qui che entra in gioco la possibilità di un monitoraggio attivo, dice il Prof. Semyonov.

Monitoraggio attivo

Invece di portare il problema della sovradiagnosi nell’area terapeutica e quindi, successivamente, di effettuare una sovraterapia, è possibile passare al monitoraggio attivo a determinate condizioni. È importante sottolineare la differenza tra monitoraggio attivo e “attesa vigile”. Mentre la sorveglianza attiva significa che la terapia curativa viene ritardata con un monitoraggio regolare, finché non ci sono svantaggi, la “vigile attesa” descrive la terapia palliativa quando i sintomi sono presenti.

Criteri di inclusione per la sorveglianza attiva

Gli studi che affrontano la questione della sorveglianza attiva di solito hanno i seguenti criteri di inclusione [6]:

• Carcinomi a rischio molto basso
• Carcinomi a basso rischio
• Con un’aspettativa di vita di <10 anni, anche i carcinomi a rischio intermedio
• Reperti appena palpabili o non palpabili
• Punteggio Gleason di max. 6 (eccezione 3+4 per gli uomini con un’aspettativa di vita inferiore o in età avanzata).
• 2-3 cilindri bioptici infetti per ogni ciclo bioptico o fino al 50%.
• Alcuni studi limitano la percentuale colpita per cilindro a un massimo. 50%
• Valore PSA di max. 10-20 ng/ml
• Densità del PSA (PSA in relazione al volume della prostata) <0,2.

Quest’ultimo marcatore ha ricevuto finora poca attenzione negli studi condotti, ma poiché sembra essere un marcatore significativo per quanto riguarda la prognosi, probabilmente avrà maggiore importanza in futuro, secondo il relatore.

Controlli sotto sorveglianza attiva

Se il paziente ha deciso, dopo una consultazione approfondita con il medico curante, di intraprendere inizialmente il percorso di monitoraggio attivo, sono necessari esami di controllo a intervalli regolari, per non perdere il momento in cui la terapia è necessaria. Nei vari studi sul tema, i seguenti parametri vengono regolarmente registrati in modo abbastanza omogeneo:

• il valore del PSA inizialmente più frequentemente, poi nel corso del decorso a intervalli più ampi (3/6/12 mesi)
• il DRU (esame rettale digitale) non ha un ruolo così importante nella decisione di trattamento (6/12 mesi)
• Re-biopsie nei primi 6-12 mesi dopo la diagnosi primaria, poi ogni 3-4 anni.
• Alcuni studi eseguono esami mpMRI prima della ri-biopsia (per catturare in modo più mirato i punteggi Gleason di alto grado nella biopsia, mp = multiparametrico).

Il ProPSA e le callicreine sono attualmente in fase di studio per decidere se possono rendere più sicura la sorveglianza attiva. La sola considerazione della cinetica del PSA, cioè l’aumento del valore del PSA in un certo periodo di tempo, porta a un numero sproporzionatamente alto di uomini trattati troppo presto.  

Risultati del monitoraggio attivo

I risultati finali degli studi condotti non sono ancora disponibili, dice il Prof. Semyonov. Il periodo di osservazione di 10-15 anni non è abbastanza lungo per valutare la mortalità del cancro alla prostata a basso rischio.

Tuttavia, i dati dello studio danno motivo di ottimismo. Nello studio di Rider et al. ha dimostrato che la percentuale di cause di morte negli uomini con questo tipo di PCa a basso rischio (Gleason ≤6, PSA <10 ng/ml) non è cambiata rispetto ad altre cause di mortalità, indipendentemente dall’età, dopo un periodo di osservazione di 15 anni senza terapia curativa [7]. La grande maggioranza degli uomini è morta per cause diverse dal PCa (Fig. 1). Uno studio a lungo termine condotto a Göteborg ha anche dimostrato che circa il 50% dei pazienti con PCa a basso rischio non ha avuto bisogno di una terapia anche dopo dieci anni di sorveglianza attiva. Se poi è stata necessaria una terapia, c’è stata anche una buona risposta a questa terapia [8]. In sintesi, il documento del dottor Laurence Klotz sulla sorveglianza attiva del PCa a basso rischio. Secondo i suoi risultati, questa procedura è sicura nella suddetta popolazione di pazienti, con una mortalità specifica per carcinoma dell’1-5% in 15 anni [9].

Prospettiva

Per saperne di più sulla sicurezza e sull’efficacia a lungo termine della sorveglianza attiva, sono in corso alcuni degli studi sopra citati. Il Prof. Semyonov ha anche richiamato l’attenzione sullo studio Prias, attualmente in fase di reclutamento (www.prias-project.org), che finora è in corso in 22 Paesi e in più di 160 centri. Ogni urologo curante può inserire qui i pazienti e, dopo aver inserito i dati specifici, riceverebbe anche raccomandazioni su come procedere nel rispettivo caso.

In Finlandia, si sta studiando un approccio modificato allo screening basato sul PSA [10]. A seconda del livello basale di PSA, i pazienti vengono sottoposti a screening a intervalli diversi. Un valore anomalo del PSA non è immediatamente seguito da una biopsia. Se il valore è >3 ng/ml, si determina un punteggio di kallekrein; se è positivo, segue una mpMRI; se è sospetto, si esegue una biopsia. L’obiettivo di questo approccio è mantenere la riduzione della mortalità dello screening del PSA, riducendo al contempo il numero di sovradiagnosi.

Fonte: 7° Simposio interdisciplinare sul cancro alla prostata, 9 novembre 2017, San Gallo.

Letteratura:

1. www.krebsliga.ch/ueber-krebs/krebsarten/prostatakrebs/
2. Ufficio federale di statistica: Rapporto sul cancro in Svizzera 2015, Stato e sviluppo. Cancro alla prostata, 83-85. Versione corretta da [16 .6.2016].
3. Schröder FH, et al: Screening e mortalità per cancro alla prostata: risultati dello Studio europeo randomizzato sullo screening per il cancro alla prostata (ERSPC) a 13 anni di follow-up. Lancet 2014; 384(9959): 2027-2035.
4. Zlotta AR, et al: Prevalenza del cancro alla prostata all’autopsia: studio trasversale su uomini caucasici e asiatici non sottoposti a screening. J Natl Cancer Inst 2013; 105(14): 1050-1058.
5. Draisma G, et al: Tempi di attesa e sovradiagnosi dovuti allo screening dell’antigene prostatico specifico: stime dello Studio Europeo Randomizzato dello Screening per il Cancro alla Prostata. J Natl Cancer Inst 2003; 95(12): 868-878.
6. Tosoian JJ, et al: Sorveglianza attiva per il cancro alla prostata: evidenze attuali e stato attuale della pratica. Nat Rev Urol 2016; 13(4): 205-215. (Criteri di inclusione)
7. Rider JR, et al: Esiti a lungo termine tra gli uomini trattati in modo non curativo in base alla categoria di rischio di cancro alla prostata in uno studio nazionale, basato sulla popolazione. Eur Urol. 2013 Jan; 63(1): 88-96.
8. Godtman RA, et al: Esito dopo la sorveglianza attiva degli uomini con cancro alla prostata rilevato dallo screening. Risultati dello studio randomizzato di screening del cancro alla prostata basato sulla popolazione di Göteborg. Eur Urol 2013; 63(1): 101-107.
9. Klotz L: Sorveglianza attiva e terapia focale per il cancro alla prostata a rischio basso-intermedio. Transl Androl Urol 2015; 4(3): 342-354.
10. Auvinen A, et al.: Uno studio randomizzato sulla diagnosi precoce del cancro alla prostata clinicamente significativo (ProScreen): disegno dello studio e razionale. Eur J Epidemiol 2017 Jul 31. doi: 10.1007/s10654-017-0292-5. [Epub ahead of print]

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(6): 33-35