Approcci terapeutici non farmacologici al di fuori della medicina alternativa

L’uso della terapia di base, della terapia UV, della disinfezione della pelle e di altre misure può alleviare la neurodermite esistente. La restrizione del glucosio, la somministrazione di olio di pesce e altre misure rimangono senza beneficio terapeutico nella terapia della neurodermite.

Il trattamento della dermatite atopica comprende terapie farmacologiche e non farmacologiche. Nella seguente mini-recensione, verrà presentato quest’ultimo approccio, astenendosi esplicitamente dal presentare offerte di medicina alternativa.

Fattori di provocazione individuali

L’obiettivo è quello di identificare i fattori di provocazione individuali per lo sviluppo e il mantenimento dell’eczema atopico. Oltre agli allergeni, i fattori irritanti per la pelle, come indossare lana, lavorare in un ambiente umido (ad esempio, parrucchiere, fiorista, ecc.), il contatto con particelle di sporco (ad esempio, meccanico di autoveicoli), fattori climatici (ad esempio, l’afa), ormonali (ad esempio, gravidanza, mestruazioni) e psicologici (ad esempio, lo stress) possono svolgere un ruolo qui 1,2]. Dopo l’identificazione, si deve cercare di ridurre o eliminare completamente l’influenza del fattore identificato (ad esempio, misure di incapsulamento per le persone allergiche agli acari della polvere di casa con neurodermite).

Terapia di base

Sebbene siano disponibili pochi studi in merito, il ripristino e il mantenimento della barriera cutanea attraverso l’applicazione ripetuta di topici rinfrescanti sembra essere di particolare importanza [3]. Il meccanismo esatto di come la terapia di base lege artis possa prevenire un nuovo episodio di eczema atopico non è noto. Si ritiene che riducendo la perdita di acqua transepidermica e aumentando l’idratazione, si possa correggere l’interruzione subclinica della barriera cutanea e le prime fasi dell’infiammazione [4]. Nell’ambito della terapia a tappe, l’applicazione di una terapia topica adattata alla condizione della pelle con basi di unguenti oleosi sulla pelle secca o emulsioni idratanti olio-in-acqua sulla pelle meno secca è di grande importanza. Gli allergeni da contatto comuni non dovrebbero essere inclusi nella terapia di base.

Uno studio pilota e due studi controllati randomizzati hanno dimostrato che il trattamento quotidiano post-partum con unguenti su tutto il corpo (ad esempio con ^Cetaphil® crema, ^Aquaphor® crema) ha ridotto l’incidenza cumulativa della dermatite atopica nei neonati ad alto rischio del 30-50% [4–6].

Disinfezione della pelle

I superantigeni degli isolati di Staphylococcus aureus della pelle lesionata della dermatite atopica sono in grado di inibire l’attività dei linfociti T regolatori, responsabili della lotta dell’organismo contro l’infiammazione. Questa circostanza può spiegare perché le superinfezioni non trattate inducono esacerbazioni o prolungamenti di malattie neurodermiche esistenti [7].

Oltre agli antibiotici, sono disponibili altri preparati antimicrobici per il paziente affetto da neurodermite da germi. I preparati contenenti clorexidina (ad esempio, la pomata ^Vita-Hexin® ) hanno proprietà battericide contro i batteri Gram-positivi e Gram-negativi e sono virucidi e fungicidi. La cheratite da clorexidina [8] e l’anacusia dopo un’affezione dell’orecchio medio sono effetti avversi temuti [9].

I topici contenenti triclosan (come Lipo Sol ^Lotion® Widmer) hanno proprietà antibatteriche e antimicotiche.

Come fenolo policlorurato lipofilo, il triclosan non è privo di controversie nell’applicazione topica ed è in grado di indurre un’esacerbazione locale della lesione cutanea, soprattutto a concentrazioni più elevate [10]. Ci sono anche segnalazioni di sviluppo di resistenza ai batteri [11].   

Occasionalmente, è stato riportato l’effetto benefico di un bagno con acqua Javel o dell’applicazione di una lozione di lavaggio contenente cloridrato di sodio (ad esempio ^CLn® Body Wash, USA) sull’eczema atopico [12]. L’efficacia antimicrobica del cloridrato di sodio contro batteri, virus e spore, nota da molti decenni, viene enfatizzata senza il rischio che si sviluppi una resistenza. La concentrazione battericida minima del cloridrato di sodio per applicazione topica per lo Staphylococcus aureus è dello 0,006%, dello 0,0015% per lo Streptococcus pyogenes e dello 0,003% per lo Pseudomonas aeruginosa [13]. Al contrario, l’Ufficio federale della sanità pubblica non considera l’uso innocuo e sottolinea la possibilità di irritazioni o ustioni [14].

I tessuti di abbigliamento rivestiti con nitrato d’argento o un composto di ammonio quaternario hanno un effetto antimicrobico. Indossare questo tipo di biancheria intima può essere preso in considerazione per la dermatite atopica cronica [1]. L’aggiunta di biancheria intima di seta (come Derma Silk®) ai bambini e agli adolescenti con eczema atopico non ha fornito alcun beneficio clinico o economico aggiuntivo rispetto alla terapia della dermatite atopica basata sulle linee guida in uno studio randomizzato, controllato, in cieco, a gruppi paralleli [15].

Fototerapia

Il razionale per l’uso del trattamento con luce UV nell’eczema atopico risiede nel suo effetto antinfiammatorio, tra l’altro, sulle cellule di Langerhans che presentano l’antigene, sulle cellule T infiltranti e sulle citochine proinfiammatorie (IL12, IL2, interferone alfa, TNF alfa) [16–18]. Un’analisi recentemente pubblicata di studi randomizzati e controllati è stata in grado di fornire prove del beneficio del trattamento a spettro ristretto con UVB della dermatite atopica negli adulti [19].

Oltre alla gamma UVB 311 nm, sono disponibili anche sorgenti di irradiazione per UVA1 e UVB a banda larga, nonché per la balneo-fototerapia. Viene utilizzato in modo adiuvante nelle fasi acute della malattia e può essere preso in considerazione nelle persone >12 anni. L’uso della luce a onde lunghe (>380 nm) non è raccomandato in assenza di studi controllati [1,19].

Immunoadsorbimento/fotoferesi extracorporea

Serie di casi pubblicati più piccoli suggeriscono un miglioramento della dermatite atopica grave con queste modalità di trattamento. Vengono utilizzati in casi selezionati, ad esempio quando la ciclosporina e altri immunosoppressori rimangono senza effetto, non sono tollerati o sono controindicati [1].

Climaterapia

Una terapia climatica efficace sembra avere senso solo nei climi con fattori irritanti pronunciati. Gli effetti dovuti al clima stesso devono essere separati dagli effetti dovuti alla terapia del clima . I primi istituti a utilizzare gli effetti climatico-terapeutici come parte del loro concetto terapeutico furono Heiligendamm/Doberan sul Mar Baltico (1794) e Norderney nel Mare del Nord (1797) [20].

A Davos, che si trova ad un’altitudine di 1600m (foto della gruccia), il medico Luzius Ruedi (1804-1869) fondò la prima istituzione medica per la cura dei bambini nel XIXsecolo. A seconda dell’altitudine, si verificano cambiamenti nei parametri ambientali significativi (vedere la panoramica precedente).

Il particolare clima di radiazione in alta montagna – con un aumento della durata giornaliera del sole al di sopra degli 800 m in autunno e in inverno, una radiazione globale più elevata e un aumento dell’intensità della gamma di lunghezze d’onda di 290 e 350 nm, che è significativa per la dermatoterapia – può essere utilizzato quasi tutto l’anno sotto forma di elioterapia. Anche in caso di cielo coperto da nuvole, un residuo di radiazioni utilizzabile a livello terapeutico raggiunge comunque il paziente che soffre per la pelle esposta [20].

Una pressione parziale di ossigeno più bassa, come quella presente nel clima di alta montagna rispetto a quello di pianura, provoca un’attivazione della circolazione, un approfondimento della respirazione e un miglioramento della circolazione cutanea, che viene utilizzata a livello terapeutico.

La riduzione dell’umidità in altitudine comporta una maggiore evaporazione attraverso la pelle, una conseguente riduzione della temperatura cutanea (“raffreddamento evaporativo”) e una riduzione del prurito. Inoltre, la mancanza di afa nel clima di alta montagna porta a una riduzione del sudore e dello stress termico sull’organo della pelle.

La posizione protetta dell’alta valle montana di Davos è anche ritenuta responsabile del fatto che vi si può rilevare un numero ridotto di agenti patogeni infettivi – rispetto alle regioni più basse [20]. Anche la distanza, spesso considerevole, dal luogo di residenza o dal posto di lavoro ha effetti positivi sulla psiche e sulla pelle.

Al di sopra dei 1500 metri di altitudine, si può presumere che la casa sia priva di acari della polvere. Altri potenti allergeni (ad esempio, il polline di betulla e di erba, le spore di muffa) sono chiaramente ridotti nella concentrazione e nella durata della loro presenza o sono quasi del tutto assenti. È interessante notare che Samedan, che si trova più in alto rispetto a Davos, presenta valori più elevati in termini di somma pollinica annuale. Questo è associato alle condizioni relativamente meno favorevoli del sito di Samedan (come l’aumento dell’apporto di pollini aerogenici dovuto alle caratteristiche meteorologiche e geografiche) [21].

Formazione sulla neurodermite

Una formazione interdisciplinare strutturata per bambini e tutori con dermatite atopica cronica e cronico-recidivante, secondo un curriculum prescritto, si è dimostrata vincente all’estero (ad esempio, in Germania: AGNES) [1]. Questa valutazione è supportata da una recente revisione completa degli studi randomizzati e controllati [19]. La definizione esatta dei componenti che costituiscono un programma di formazione di successo deve ancora essere chiarita [19].

Dieta di eliminazione

Le “diete per la neurodermite” sono state spesso studiate in bambini e adulti con la malattia [22]. Non sono ancora state generate prove di diete di eliminazione che abbiano un effetto benefico sull’eczema atopico [23]. Tuttavia, almeno una persona su cinque che soffre di neurodermite cerca di migliorare la propria condizione cutanea con diete di eliminazione o “cibi speciali” senza consultare un medico [24]. Quando si analizzano le abitudini alimentari degli adulti affetti da dermatite atopica, si riscontrano poche differenze rispetto ai gruppi di controllo aggiustati per sesso ed età [25]. Tra le poche differenze nelle abitudini alimentari tra i soggetti affetti da dermatite atopica e gli individui sani, si è notato un consumo di zucchero leggermente maggiore nei soggetti maschi con eczema atopico. Purtroppo, una dieta senza zucchero non ha migliorato i sintomi della neurodermite .  

Probiotici

Questi includono microrganismi viventi che si suppone abbiano effetti benefici per la salute degli esseri umani. Oltre a favorire la digestione degli alimenti, si dice che siano anche in grado di influenzare l’immunità locale e generale. Per esempio, ci sono prove di una modifica favorevole dei processi immunologici per alcuni ceppi di Lactobacillus e Bifidobacteria [27]. Diverse meta-analisi del 2008 non hanno potuto dimostrare una riduzione significativa dei sintomi dell’eczema con i probiotici rispetto al placebo [28,29].

Una meta-analisi pubblicata nel 2014, tuttavia, ha rilevato una riduzione significativa del valore SCORAD dopo l’assunzione di probiotici nei pazienti con dermatite atopica di età superiore a un anno. In questo caso, un mix di diversi batteri o specie di Lactobacillus era superiore alle specie di Bifidobacterium [30].

La linea guida attuale non vede alcuna giustificazione per la somministrazione di probiotici per un’influenza favorevole sulla gravità e sul decorso dell’eczema atopico [1].

Prebiotici

I prebiotici si trovano negli alimenti e negli integratori alimentari e contengono componenti indigeribili che stimolano la crescita di batteri non patogeni [22]. I dati sull’influenza dei prebiotici sull’eczema atopico sono disponibili solo in numero ridotto. Un piccolo studio randomizzato non è riuscito a dimostrare che i prebiotici da soli portano al declino dello SCORAD [31].

Sinbiotici

La somministrazione di probiotici e prebiotici in combinazione (“sinbiotici”) può forse portare a un’influenza favorevole sull’eczema atopico [32]. In questo caso, devono seguire ulteriori studi con un numero maggiore di casi per consentire una classificazione definitiva della somministrazione di sinbiotici.

Vitamina D

L’integrazione con la vitamina D non può essere raccomandata al momento per la neurodermite. È possibile che in sottopopolazioni (ad esempio, livelli di vitamina D ridotti nel sangue, superinfezioni batteriche) la somministrazione di vitamina D possa avere un’influenza favorevole sulla neurodermite [33]. Sono necessari ulteriori studi prima di poter fare una raccomandazione valida.

Olio di pesce

A causa di dati insufficienti, l’integrazione con oli di pesce non può essere raccomandata per il trattamento dell’eczema atopico [33].

Acidi grassi essenziali

Nella neurodermite si riscontra una ridotta attività della delta-6 desaturasi, che è stata il punto di partenza per gli studi di integrazione con acidi grassi essenziali n-6. Questi non hanno potuto dimostrare alcun effetto positivo per l’eczema atopico. Pertanto, la somministrazione orale (ad esempio, olio di borragine, olio di enotera) e l’applicazione topica di acidi grassi n-6 (come l’acido gamma-linolenico) non è attualmente raccomandata per la neurodermite [33].

Medicina erboristica cinese

A causa di dati insufficienti, la fitoterapia cinese non può essere attualmente raccomandata per il trattamento dell’eczema atopico [33].

Terapia comportamentale

I disturbi psicologici possono insorgere durante una malattia neurodermica o essere causali per lo sviluppo della lesione cutanea. Gli approcci di terapia comportamentale hanno dimostrato efficacia in studi controllati per l’eczema atopico. Sono importanti sia i fattori psicologici individuali scatenanti che le conseguenze psicosociali secondarie per la persona colpita o il suo ambiente familiare [1].

Messaggi da portare a casa

• L’uso della terapia di base, della terapia UV, della disinfezione della pelle e di altre misure può alleviare la neurodermite esistente.
• La restrizione del glucosio, la somministrazione di olio di pesce e altre misure rimangono senza beneficio terapeutico nella terapia della neurodermite.

Letteratura:

1. Werfel T, et al: Linea guida S2k sulla diagnosi e il trattamento della dermatite atopica – versione breve. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14: 92-106.
2. Langan SM, et al: Cosa causa il peggioramento dell’eczema? Una revisione sistematica. Br J Dermatol 2006; 155: 504-514.
3. Ng JP, et al: Uso di emollienti nella dermatite atopica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 854-857.
4. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al: Il potenziamento emolliente della barriera cutanea fin dalla nascita offre un’efficace prevenzione della dermatite atopica. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 818-823.
5. Horimukai K, et al: L’applicazione di una crema idratante ai neonati previene lo sviluppo della dermatite atopica. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 824-830.
6. Simpson EL, et al: Uno studio pilota sulla terapia emolliente per la prevenzione primaria della dermatite atopica. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 587-593.
7. Gould HJ, et al.: La marcia allergica dai superantigeni dello Staphylococcus aureus alle immunoglobuline E. Chimica Immunologia Allergia 2007; 93: 106-136.
8. Steinsapir KD, Woodward JA: Cheratite da clorexidina: sicurezza della clorexidina come antisettico per il viso. Dermatol Surg 2017; 43: 1-6.
9. Lai P, et al: Ototossicità della clorexidina nella chirurgia dell’orecchio, parte 1: revisione della letteratura. J Otolarygol Head Neck Surg 2011; 40: 437-440.
10. Wohlrab J, et al: Efficacia antisettica di una terapia combinata triclosan/clorhexidina topica a basso dosaggio nella dermatite atopica. Skin Pharmacol Physiol 2007; 20: 71-76.
11. Yazdankhah SP, et al: Triclosan e resistenza antimicrobica nei batteri: una panoramica. Microb Drug Resist 2006; 12: 83-90.
12. Ryan C, et al: Il nuovo detergente a base di ipoclorito di sodio mostra una risposta clinica e un’eccellente accettabilità nel trattamento della dermatite atopica. Ped Dermatol 2013; 30: 308-315.
13. Coetzee E, et al: L’uso dell’ipoclorito di sodio topico, non tamponato, nella gestione dell’infezione della ferita da ustione. Burns 2012; 38: 529-533.
14. Anonymus: Ufficio federale della sanità pubblica UFSP > Temi > Uomo e salute > Sostanze chimiche > Sostanze chimiche dalla A alla Z > Acqua Javel (15.07.2017).
15. Thomas KS, et al: Indumenti di seta più cure standard rispetto alle cure standard per il trattamento dell’eczema nei bambini: uno studio randomizzato, controllato, in cieco di osservatori, pragmatico (CLOTHES Trial). PLoS Med 2017 14: e1002280.
16. Majoie IM, et al: Gli ultravioletti B a banda stretta e gli ultravioletti A1 a medio dosaggio sono ugualmente efficaci nel trattamento della dermatite atopica da moderata a grave. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 77-84.
17. Gambichler T: Gestione della dermatite atopica mediante foto(chemio)terapia. Arch Dermatol Res 2009; 301: 197-203.
18. Ring J, et al: Linee guida per il trattamento dell’eczema atopico (dermatite atopica  ) Parte II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 1176-1193.
19. Nankervis H, et al: Qual è la base delle prove per i trattamenti dell’eczema atopico? Una sintesi degli studi randomizzati e controllati pubblicati. Br J Dermatol 2017; 176: 910-927.
20. Engst R, Vocks E: Terapia climatica di alta montagna per dermatosi e allergie – meccanismi d’azione, risultati e parametri immunologici. Riabilitazione 2000; 39: 215-222.
21. Gehrig R, Peeters AG: Distribuzione dei pollini ad altitudini superiori a 1000 m in Svizzera. Aerobiologica 2000; 16: 69-74.
22. Finch J, et al: Dermatite atopica e alimentazione. Clin Dermatol 2010; 28: 605-614.
23. Bath-Hextall F, et al: Esclusioni dietetiche per migliorare l’eczema atopico accertato negli adulti e nei bambini: revisione sistematica. Allergia 2009; 64: 258-264.
24. Jensen P: Uso della medicina alternativa da parte dei pazienti con dermatite atopica e psoriasi. Acta Derm Venereol 1990; 70: 421-424.
25. Solvoll E, et al: Abitudini alimentari tra i pazienti con dermatite atopica. Eur J Clin Nutr 2000; 54: 93-97.
26. Thestrup-Pedersen K: Principi di trattamento della dermatite atopica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 1-9.
27. Prescott SL, Björksten B: Probiotici per la prevenzione o il trattamento delle malattie allergiche. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 255-262.
28. Lee J, et al: Meta-analisi degli studi clinici sui probiotici per la prevenzione e il trattamento della dermatite atopica pediatrica. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 116-121.
29. Michail SK, et al: Efficacia dei probiotici nel trattamento della dermatite atopica pediatrica: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: 508-516.
30. Kim SO, et al: Effetti dei probiotici per il trattamento della dermatite atopica: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Ann Asthma Allergy Immunol 2014; 113: 217-226.
31. Shibata R, et al.: Effetti clinici del chetoso, un oligosaccaride prebiotico, sul trattamento della dermatite atopica nei neonati. Clin Exp Allergy 2009; 39: 1397-1403.
32. Chang YS, et al: Sinbiotici per la prevenzione e il trattamento della dermatite atopica: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. JAMA Pediatr 2016; 170: 236-242.
33. Schlichte MJ, et al: Dieta ed eczema: una revisione degli integratori alimentari per il trattamento della dermatite atopica. Dermatol Pract Concept 2016; 6: 23-29.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2017; 27(4): 10-14