Le attuali opzioni di terapia interventistica

La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune nel mondo occidentale. Il trattamento interventistico mostra risultati promettenti. L’isolamento delle vene polmonari (PVI) gioca un ruolo fondamentale. Inoltre, ci sono innovazioni come la cosiddetta “mappatura ad alta densità” o la localizzazione e la visualizzazione dei rotori.

La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune nel mondo occidentale, con una prevalenza dell’1,5-2%, che attualmente colpisce circa 34 milioni di persone in tutto il mondo [1]. La coorte Framingham è stata studiata in relazione al rischio di fibrillazione atriale nel corso della vita e ha rilevato che il 25% degli uomini e delle donne >40 anni svilupperà una fibrillazione atriale nel corso della vita [2]. A causa del crescente invecchiamento della società, si prevede che la prevalenza della fibrillazione atriale raddoppierà nei prossimi 50 anni. La fibrillazione atriale è associata a un aumento del rischio di ictus, insufficienza cardiaca, ricoveri ospedalieri, ma anche a un aumento della mortalità, e rappresenta quindi una sfida medica, economica e sociale particolarmente importante. Oltre alla terapia farmacologica, spesso inefficace e associata a effetti collaterali indesiderati, il trattamento interventistico con catetere della fibrillazione atriale è diventato la terapia standard per il controllo del ritmo nelle attuali linee guida, grazie alla sua efficacia [3]. Se la terapia interventistica per la fibrillazione atriale porti a una riduzione della mortalità, oltre che a un miglioramento della morbilità, è oggetto di studi multicentrici randomizzati in corso (CABANA, EAST) [3].

Ablazione della fibrillazione atriale

Dopo le punture inguinali venose e una o due punture transettali attraverso il setto atriale, dall’atrio destro a quello sinistro, oggi viene solitamente creata una ricostruzione elettroanatomica tridimensionale dell’atrio sinistro per l’ablazione con radiofrequenza più comunemente utilizzata (Fig. 1), che può ridurre significativamente il tempo di fluoroscopia. In molti centri, questa ricostruzione è supportata da una tomografia computerizzata o da una risonanza magnetica eseguita in precedenza. Bisogna prestare particolare attenzione alla ricostruzione delle vene polmonari (PV), dell’orecchio atriale sinistro (LAA) e dell’anulus mitrale (MA). L’angiografia selettiva del PV può essere utile a questo proposito. I sistemi di mappatura tridimensionale possono essere utilizzati per generare mappe di tensione elettrica e di attivazione, fornendo informazioni preziose sulla presenza di un substrato patologico nell’atrio sinistro e sui meccanismi e l’origine delle aritmie atriali. I cateteri diagnostici per ricavare i segnali elettrici e per la stimolazione vengono solitamente posizionati nel seno coronarico e nel FV. L’ablazione della fibrillazione atriale viene eseguita sotto eparinizzazione terapeutica. Le complicazioni dell’ablazione della fibrillazione atriale sono complessivamente rare; le complicazioni più comuni includono complicazioni inguinali in circa il 2-4% (emorragia, fistola arterovenosa/aneurisma), seguite da versamenti pericardici/tamponamenti pericardici (circa 1-2%) e attacchi ischemici transitori/ictus (<1%). La complicanza più temuta è una fistola iatrogena tra l’esofago e l’atrio sinistro (fistola atrio-esofagea), che di solito si manifesta solo poche settimane dopo l’ablazione, è molto rara nel complesso (<0,5%), ma spesso è letale [3].

Fibrillazione atriale parossistica (PAF): i focolai ectopici sono responsabili dell’innesco della FA [4]. Poiché i PV sono collegati all’atrio sinistro attraverso le fibre muscolari cardiache, le azioni elettriche possono essere trasmesse agli atri attraverso queste fibre e innescare la FA in questo punto. Questa consapevolezza ha cambiato radicalmente la nostra comprensione e le strategie di trattamento della FA. Mentre la terapia chirurgica cardiaca per la FA nel 20° secolo mirava a eliminare o ridurre il substrato della FA, cioè il tessuto atriale che mantiene la FA, le strategie terapeutiche di oggi, soprattutto per la PAF, mirano a eliminare i fattori scatenanti. Poiché questi fattori scatenanti insorgono più frequentemente nel FV, l’isolamento della vena polmonare (PVI) è emerso come la principale strategia terapeutica invasiva per la FA al momento. Oggi, la PVI elettrica circonferenziale “ad ampio raggio” mediante corrente di radiofrequenza (Fig. 1), in alternativa anche l’isolamento elettrico del PV con il palloncino freddo (cryoballoon); Fig. 2) o palloncino laser, è la pietra miliare della terapia interventistica per la FA. Soprattutto nei pazienti con PAF, la PVI può portare a un ritmo sinusale stabile nella maggior parte dei pazienti per diversi anni. Questo vale per gli adulti più giovani <45 anni [5], ma anche per i pazienti >80 anni. Tuttavia, per alcuni pazienti sono necessarie diverse procedure. La nostra esperienza ha dimostrato che la libertà a lungo termine dalla fibrillazione atriale/tachicardia atriale (AT), in un periodo di follow-up mediano di cinque anni dopo l’intervento, era presente nel 47% dei pazienti. Tuttavia, dopo diversi interventi (mediana 1, range 1-3), questo numero può essere aumentato all’80% [6]. Dopo un periodo di follow-up mediano di dieci anni, la libertà dalla fibrillazione atriale dopo ablazioni multiple è di circa il 63%. È importante notare che la causa principale della FA ricorrente è la riconnessione elettrica del FV all’atrio sinistro, anche quando solo un FV ha rinnovato la conduzione elettrica. Questa riconnessione elettrica della FV si riscontra fino al 92% dei pazienti con FA che vengono sottoposti a una PVI ripetuta. In questi casi, il re-isolamento della FV può portare al controllo clinico della FA nell’81% dei pazienti. Tuttavia, nel 14% di questi pazienti sono stati identificati ulteriori fattori scatenanti della FA non-PV.

Attualmente, ci sono pochi dati che suggeriscono ulteriori bersagli di ablazione empirica oltre alla FV nei pazienti con PAF. Lo stesso vale per le ri-procedure per il trattamento della PAF in cui i PV sono stati isolati nuovamente. Occasionalmente, tuttavia, l’eliminazione aggiuntiva di fattori scatenanti al di fuori della FV, come la vena cava superiore, la parete posteriore dell’atrio sinistro o la crista terminalis, può portare a un miglioramento dell’esito della PVI nella PAF.

Fibrillazione atriale persistente: Più a lungo persiste la FA, più pronunciati sono i cambiamenti strutturali (“rimodellamento”) degli atri. Questo porta a un circolo vizioso: la fibrillazione atriale causa la fibrillazione atriale (“la fibrillazione atriale genera la fibrillazione atriale”) [7]. L’eccitazione elettrica caotica e le contrazioni non coordinate degli atri provocano cambiamenti nelle proprietà elettriche del miocardio atriale, riduzione della contrattilità, dilatazione e fibrosi atriale. Questo favorisce il mantenimento della FA. Mentre l’attività focale del FV ha un’importanza decisiva come fattore scatenante nella PAF, si ritira sullo sfondo nella FA persistente. Pertanto, i tassi di successo pubblicati della PVI per la FA persistente sono generalmente inferiori a quelli della PAF, ma comunque significativamente migliori rispetto alla terapia con soli farmaci. Sono state sviluppate nuove strategie terapeutiche per migliorare i risultati dell’ablazione con catetere della FA persistente. Queste si basano su molteplici teorie sui meccanismi di formazione della FA (persistente). Una delle teorie più antiche è la cosiddetta ipotesi delle ‘wavelet multiple’. Questo afferma che la fibrillazione atriale viene creata e mantenuta da onde multiple indipendenti e caotiche di eccitazione che si muovono in entrambi gli atri. Poiché per mantenere la fibrillazione atriale devono essere presenti un numero minimo di onde concomitanti e una certa massa critica di tessuto atriale eccitabile, sono state sviluppate varie tecniche chirurgiche (ad esempio l’operazione Cox-Maze) in cui vengono effettuate incisioni transmurali multiple in entrambi gli atri, impedendo così il rientro intraatriale. Questa tecnica è stata adattata decenni dopo per l’ablazione con catetere endocardico della FA persistente.

Un’altra ipotesi per lo sviluppo della FA persistente si basa sui cosiddetti CFAE (elettrogrammi atriali complessi frazionati). Le CFAE rappresentano regioni specifiche degli atri dove c’è un ritardo nell’eccitazione elettrica (“conduzione lenta”), che può portare a un micro-rientro locale. Pertanto, queste regioni si prestano anche all’ablazione con catetere.

L’approccio di ablazione graduale mira a eliminare i fattori scatenanti nel PV e a modificare il substrato nel LA. In questa procedura, i PV vengono prima isolati con energia a radiofrequenza, seguita dall’ablazione CFAE. Successivamente, le lesioni lineari vengono applicate al tetto del LA e all’MA fino a quando non si raggiunge l’endpoint della cessazione della FA o della transizione verso un AT, che viene ablata e convertita in ritmo sinusale. È importante notare che le lacune nelle lesioni lineari possono portare a una conduzione ritardata dell’eccitazione in queste aree e quindi al rientro e agli AT iatrogeni. Pertanto, la prova di un blocco della linea elettrica lungo la linea applicata in entrambe le direzioni (il cosiddetto blocco bidirezionale) è molto importante. In due studi pubblicati di recente che hanno utilizzato questo approccio, la libertà da FA/AT dopo una procedura e una media di 2,1 procedure è stata rispettivamente del 17/20% e del 56/63%, dopo un follow-up di cinque anni. I predittori significativi di FA/AT ricorrente sono stati la mancata conversione della FA a ritmo sinusale durante l’ablazione, un diametro atriale sinistro ≥50 mm, una FA di lunga durata >18 mesi e una cardiopatia strutturale [8].

La nostra strategia per la fibrillazione atriale persistente consiste nell’eseguire prima una PVI circonferenziale “ad ampio raggio”. L’ulteriore modifica del substrato viene eseguita solo se il paziente non può essere convertito in ritmo sinusale (anche con l’elettrocardioversione). Dopo un periodo di follow-up di cinque anni, il tasso di successo con questa strategia nei pazienti con FA di lunga durata dopo l’intervento iniziale è stato del 20% e del 45% dopo una mediana di due interventi. È importante notare che i pazienti con FA persistente <2 anni, in particolare, hanno mostrato buoni risultati a lungo termine.

Nel più grande studio multicentrico randomizzato sull’ablazione della fibrillazione atriale persistente (STAR AF 2), pubblicato di recente, sono state confrontate tre strategie di ablazione. 589 pazienti selezionati per la prima ablazione con radiofrequenza a causa di una fibrillazione atriale persistente (<3 anni) refrattaria ai farmaci sono stati randomizzati nei seguenti bracci di trattamento: PVI da sola (gruppo 1) vs. PVI + ablazione CFAE (gruppo 2) vs. PVI + ablazione CFAE + lesioni lineari (gruppo 3). Dopo un periodo di osservazione di 18 mesi, non è stato possibile evidenziare differenze statisticamente significative tra i bracci terapeutici.

Cosa dicono le linee guida?

Le attuali linee guida europee 2016 sulla fibrillazione atriale elencano l’ablazione con catetere della fibrillazione atriale sintomatica in centri esperti come un metodo clinicamente consolidato che di solito dovrebbe essere eseguito dopo un tentativo di trattamento infruttuoso con farmaci antiaritmici (raccomandazione di classe IA per la PAF e IIa B per la FA persistente). L’obiettivo principale è la PVI, che può essere ottenuta con la corrente di radiofrequenza o con il crioballo (IIa B). Nei pazienti sintomatici, soprattutto quelli con PAF senza una significativa cardiopatia strutturale o con FA persistente con sospetta tachicardiomiopatia, l’ablazione con catetere è anche raccomandata come alternativa alla terapia antiaritmica farmacologica, grazie alle buone percentuali di successo e alle basse complicanze (IIa B). Nelle cardiopatie strutturali, si nota che può essere necessaria un’ablazione più estesa del LA. L’ablazione dell’istmo atriale destro deve essere eseguita come parte dell’ablazione della fibrillazione atriale se il flutter atriale istmo-dipendente è stato documentato prima o durante la procedura (IB). L’ablazione con catetere deve essere seguita dalla somministrazione di eparine e di anticoagulanti orali sovrapposti per almeno due mesi (IIa B). A livello periprocedurale, possono essere utilizzati anche i nuovi anticoagulanti orali (NOAC). In seguito, i fattori di rischio per l’ictus dovrebbero essere la base per un’ulteriore decisione sull’anticoagulazione (IIa C). L’anticoagulazione continua deve essere presa in considerazione nei pazienti con un fattore di rischio maggiore o due fattori di rischio non maggiori clinicamente rilevanti per l’ictus (es. B. Punteggio _CHA2DS2-VASc ≥2) (IIa B).

Le decisioni relative alla chirurgia cardiaca per trattare le forme più complesse di FA dopo molteplici trattamenti interventistici senza successo devono essere prese su raccomandazione di un AF Heart Team. Un’équipe cardiaca per la FA dovrebbe essere composta almeno da un elettrofisiologo interventista, un cardiochirurgo con esperienza nell’ablazione chirurgica della FA e un anestesista cardiaco [3].

Sviluppi moderni nella terapia interventistica

pressione di contatto (“forza di contatto”): La riconduzione del FV dopo un isolamento riuscito (riconnessione) è una delle sfide principali della PVI. Ciò è dovuto non da ultimo a lesioni insufficienti durante la procedura indice. È noto che la forza di contatto (CF) dalla punta del catetere al tessuto da sclerosare è molto importante per poter impostare lesioni transmurali. Gli studi iniziali su questi nuovi cateteri con la capacità di misurare la FC e la punta raffreddata del catetere hanno dimostrato la loro sicurezza per l’ablazione della FA. È stato anche dimostrato che i risultati dipendevano dal livello di FC. Un CF medio <10 g era significativamente più frequentemente associato ad aritmie ricorrenti, mentre si ottenevano risultati superiori alla media con un CF >20 g (tuttavia, il rischio di complicazioni aumentava a >40 g). Durante una seconda procedura diagnostica dopo l’ablazione iniziale con cateteri CF, le lesioni tissutali incomplete si sono correlate inversamente con la FC e il prodotto della FC e della durata dell’ablazione (il cosiddetto integrale forza-tempo, FTI). Lo studio EFFICAS I ha portato a un adeguamento delle raccomandazioni, che indicano una FC ottimale di 20 g e un minimo di 400 gs (FTI) per lesione di ablazione durante l’ablazione.

Crioballo: il crioballo (Fig. 2) è stato introdotto nel 2006 e ha dimostrato di essere un sistema sicuro ed efficace per la PVI. La PVI elettrica si ottiene posizionando il catetere a palloncino sull’ostio del rispettivo PV e raffreddandolo a -55°C con azoto liquido, in modo che il tessuto alla giunzione dell’atrio sinistro e del PV si congeli (di solito in 180-240 s per PV). Il catetere a palloncino viene inserito nel LA attraverso una guaina lunga orientabile. Un catetere di mappatura circolare multipolare viene inserito attraverso il lume del catetere a palloncino per ricavare i segnali dal PV. Con l’introduzione della seconda generazione, i risultati a lungo termine sono stati significativamente migliorati rispetto alla prima generazione, con una libertà da FA/AT di >80% a un anno e di >70% a due anni dopo una procedura indice. Una complicanza caratteristica del crioballo è la paresi del nervo frenico destro. La paralisi del nervo frenico è solitamente reversibile entro un anno, ma persiste nel 2,5% dei pazienti. Il tasso di paresi del nervo frenico potrebbe essere ridotto se il congelamento venisse eseguito con una minore pressione di contatto, se il catetere a palloncino venisse posizionato più antralmente e se il nervo frenico venisse stimolato durante il congelamento del PV destro per rilevare i disturbi della motilità e una riduzione dell’attività elettrica del diaframma destro in tempo. Diversi studi (compreso il più grande studio prospettico randomizzato multicentrico sull’ablazione della fibrillazione atriale, pubblicato di recente [9]) hanno dimostrato che il crioballo è equivalente alla PVI in termini di efficacia e sicurezza rispetto alla vecchia tecnologia dell’ablazione con radiofrequenza.

“Mappatura ad alta densità: Con la cosiddetta “mappatura ad alta densità”, di recente è diventato possibile misurare le condizioni del paziente in pochi minuti utilizzando cateteri diagnostici multipolari (ad esempio Orion™ di Boston Scientific, o Pentaray^® di Biosense Webster) per creare una mappa elettroanatomica 3D degli atri con diverse migliaia di punti senza raggi X. (Fig.3). Queste mappe 3D forniscono informazioni molto precise sui potenziali di tensione e sull’attivazione elettrica del miocardio, che possono essere molto utili, soprattutto per l’ablazione della tachicardia atriale rientrante. [10].

Ablazione dei rotori: un concetto più recente sulle cause della fibrillazione atriale persistente sono i cosiddetti rotori (Fig. 4) negli atri, che iniziano e mantengono la fibrillazione atriale – come un uragano – e possono quindi essere anche il bersaglio dell’ablazione con catetere. Attualmente esistono diversi sistemi progettati per consentire la localizzazione e la visualizzazione dei rotori. Tuttavia, bisogna attendere i risultati a lungo termine di questa nuova tecnologia.

Controllo dei fattori di rischio: un approccio completamente diverso per migliorare la prognosi a lungo termine dopo l’ablazione della FA è stato adottato dallo studio Aggressive Risk factor REduction STudy for Atrial Fibrillation (ARREST-AF). Qui sono stati ablati 149 pazienti con FA e un indice di massa corporea di almeno 27 kg/m2 e almeno un fattore di rischio cardiaco aggiuntivo. 61 hanno scelto di partecipare alla gestione rigorosa dei fattori di rischio sotto la supervisione dei medici di una clinica specializzata, mentre ai restanti 88 soggetti è stata insegnata solo la gestione rigorosa dei fattori di rischio. Durante il periodo di follow-up di 3,5 anni, queste misure hanno portato a un miglioramento significativo del profilo di rischio nel gruppo con gestione dei fattori di rischio rispetto al gruppo di controllo, da un lato, e dall’altro, il successo dell’ablazione è durato più a lungo: 33 vs. 10% di libertà dall’aritmia dopo un’ablazione, 87 vs. 18% dopo ablazioni multiple [11].

Messaggi da portare a casa

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca più comune nel mondo occidentale, con una prevalenza dell’1,5-2%, ed è quindi una
un’importante sfida clinica e socio-economica.
Il trattamento interventistico della FA sta mostrando risultati promettenti, con l’isolamento della vena polmonare (PVI) che gioca un ruolo chiave.
Una sfida del trattamento con catetere della FA è la creazione di lesioni permanenti transmurali. Le nuove procedure, come il palloncino freddo (crioablazione) o i cateteri con sensore di contatto, dovrebbero migliorare questo aspetto.
Soprattutto nella FA parossistica (PAF) e nella FA persistente di breve durata (<3 mesi), le probabilità di successo della PVI sono buone, ma anche la FA persistente più lunga può essere trattata con successo con l’ablazione con catetere.
Se la terapia interventistica porti a una riduzione della mortalità, oltre a migliorare la morbilità, è oggetto di studi in corso.

Conflitti di interesse: Ardan Saguner: onorario per la conferenza da parte di Boston Scientific; sovvenzioni educative da parte di Biosense Webster, Biotronik, Boston Scientific e St.

Letteratura:

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