Dopo che l’HIV ha perso gran parte del suo terrore negli ultimi anni, gli svizzeri stanno tornando a correre più rischi nel loro comportamento sessuale. Spesso si rinuncia alla contraccezione. Altre malattie, come le infezioni da clamidia, la gonorrea e la sifilide, sono diventate significativamente più importanti.
Nell’ultimo decennio, il numero di segnalazioni delle cosiddette “infezioni sessualmente trasmissibili” (IST) è più che raddoppiato in Svizzera; solo nel caso dell’HIV la situazione è rimasta stabile finora. Le IST più comuni sono le infezioni da clamidia. “Oggi, in genere, le persone non muoiono più a causa dell’HIV. Dal 1995, o meglio dall’introduzione di farmaci altamente efficaci contro l’HIV, la malattia ha chiaramente perso il suo terrore, motivo per cui più persone tornano ad avere rapporti sessuali non protetti e quindi si verificano più casi di altre MST. Il comportamento sessuale a rischio è notevolmente aumentato”, ha spiegato il relatore Prof. Dr. med. Philip Tarr, Medico Co-Capo e Responsabile dell’Infettivologia e dell’Igiene Ospedaliera dell’Ospedale Cantonale Baselland, Bruderholz.
Questo serve anche come modello esplicativo per le numerose segnalazioni di clamidia. Inoltre, si può ipotizzare che la soglia di inibizione per la diagnostica sia bassa. “Facciamo il test più spesso e quindi troviamo più casi (asintomatici)”, è l’ipotesi. Ma perché ci sono così tanti test per la clamidia? Da un lato, la clamidia colpisce soprattutto le donne giovani e può portare all’infertilità e alla gravidanza ectopica. Questo spaventa molti pazienti, ma anche i medici. In secondo luogo, l’85-90% delle persone colpite non presenta sintomi e può essere individuato solo attraverso i test. “Tuttavia, le gravi complicazioni riproduttive che seguono le infezioni da clamidia sono molto più rare di quanto si pensasse in precedenza”, ha aggiunto. “Questo è dimostrato da grandi studi e meta-analisi sull’argomento. Indipendentemente dal fatto che lo screening della clamidia venga effettuato o meno, le malattie infiammatorie pelviche (PID) stanno diminuendo in molti Paesi. In generale, i numeri sono così bassi che uno screening completo non sarebbe vantaggioso. Lo screening della clamidia nelle donne giovani, sessualmente attive e asintomatiche non può quindi essere raccomandato, visti gli alti costi di un programma di screening e l’insufficienza dei dati disponibili (tab. 1).
Per quanto riguarda la diagnostica della clamidia, il campione di urina nelle donne è meno sensibile di uno striscio vaginale/cervicale. Negli uomini, uno striscio uretrale o del meato sembra essere altrettanto sensibile all’urina di primo flusso.
Il trattamento è con doxiciclina 100 mg 1-0-1 per sette giorni o con azitromicina 1000 mg in dose singola. Quest’ultimo non deve essere somministrato per le infezioni rettali. La tendenza futura potrebbe essere quella di preferire la doxiciclina (attualmente argomento di discussione). Il vantaggio dell’azitromicina è che viene somministrata una volta sola e può quindi essere assunta direttamente davanti al medico. A differenza dei gonococchi, non esiste una resistenza nota nel trattamento della clamidia.
Gonorrea
Negli ultimi dieci anni, le segnalazioni di gonorrea in Svizzera sono triplicate. Gli uomini sono colpiti più spesso delle donne, gli MSM (uomini che fanno sesso con uomini) più spesso degli eterosessuali. “L’uretrite gonococcica è più spesso asintomatica di quanto si possa pensare, soprattutto nelle donne. La proctite/faringite gonococcica è asintomatica in oltre il 90% dei casi, ma rappresenta un serbatoio importante in termini di infezione del partner”, ha spiegato il Prof. Tarr.
La PCR può rilevare in modo affidabile il batterio, ma non la sua sensibilità agli antibiotici. A causa della problematica situazione di resistenza, una coltura gonococcica dovrebbe quindi essere sempre eseguita prima di qualsiasi trattamento antibiotico nei pazienti sintomatici o nei partner sessuali asintomatici di pazienti affetti da gonorrea. Solo questo permette di effettuare il test di resistenza. Nelle donne, come per la clamidia, non è raccomandata una PCR urinaria iniziale (sensibilità insufficiente), ma uno striscio vaginale/cervicale. Negli uomini, uno striscio del meato superficiale è probabilmente altrettanto sensibile di uno striscio dell’uretra (dolorosa in profondità) o del primo flusso di urina.
Il trattamento orale non è più raccomandato, poiché la resistenza alla cefixima sta aumentando in modo significativo in tutto il mondo. Ceftriaxone 500 mg i.m. e azitromicina 1 g per os una volta sono farmaci di prima linea per la gonorrea non complicata (anche in gravidanza e allattamento). Il trattamento dei partner sessuali è lo stesso della clamidia. Il rischio che anche il partner sia infetto è molto alto (>50%), per questo la terapia del partner è parte integrante. La terapia è generosamente retrospettiva, cioè tutti i partner sessuali degli ultimi 60 giorni. Si raccomanda un chiarimento diagnostico (PCR e coltura), ma il trattamento deve essere iniziato il giorno stesso senza attendere il risultato. I contatti sessuali sono sconsigliati fino all’asintomaticità e per sette giorni dopo l’inizio della terapia. Dato che spesso sono presenti più malattie infettive, è necessario cercare altre IST come la clamidia, la sifilide e l’HIV. Vale la pena dare un’occhiata alla scheda di vaccinazione: è stato vaccinato tre volte contro l’HBV?
Sifilide – fuori controllo?
Con il 50-75% di partner sessuali infetti, la sifilide è una MST altamente contagiosa. Anche se i partner sessuali sono asintomatici al momento dell’esame, circa il 30% contrarrà comunque la sifilide clinicamente evidente senza terapia preventiva. Si raccomanda quindi un trattamento preventivo dopo l’esposizione alla sifilide.
L’UFSP ha abolito l’obbligo di segnalazione della sifilide negli anni ’90, dopo che la tendenza era stata in calo per diversi anni. Negli ultimi anni, il numero di casi di sifilide è improvvisamente aumentato di nuovo, oggi è superiore a 1000 all’anno e la situazione sembra essere fuori controllo.
“Nell’ultimo decennio, è stato riscontrato un aumento di quattro volte tra gli uomini svizzeri”, ha detto il relatore. “Questi costituiscono il gruppo principale con l’89% di tutti i casi nel 2015, con il 57% dei pazienti affetti da sifilide che hanno rapporti sessuali con uomini. Tuttavia, gli eterosessuali e le donne non devono essere dimenticati”.
Herpes genitale (HSV) – stress psicologico
La maggior parte delle infezioni proviene da persone asintomatiche (anche se le persone sintomatiche in genere espellono più virus). Perché: solo il 10-25% delle persone sieropositive all’HSV 2 sa di avere l’herpes genitale e di essere contagioso. Il virus viene escreto a livello genitale anche in assenza di sintomi – in media nel 10-20% dei giorni. Complessivamente, l’HSV 2 è più spesso responsabile di manifestazioni genitali rispetto all’HSV 1. L’HSV 1 di solito fa una clinica orolabiale. Spesso viene riscontrata in relazione a un’infezione non sessuale nell’infanzia, anche se questa forma di trasmissione è diminuita, probabilmente grazie alle migliori condizioni igieniche. Più adolescenti iniziano l’attività sessuale con HSV 1-seronegativo. D’altra parte, il sesso orale viene praticato più spesso oggi rispetto a 25 anni fa. Nel complesso, l’HSV 1 genitale è in aumento.
L’herpes (genitalis) può essere psicologicamente molto stressante, il che è rilevante anche per il trattamento. Il regime episodico di iniziare la terapia ai prodromi/sintomi non è generalmente molto efficace. Al contrario, il regime soppressivo cronico stabilito con l’assunzione giornaliera di un farmaco (in questo caso, ad esempio, Valtrex®) – paragonabile, ad esempio, alla terapia della pressione arteriosa – porta a un numero quattro volte inferiore di episodi/anno e a un minor rischio di infezione dei partner sessuali. Questo con un buon profilo di sicurezza ed effetti positivi sul benessere psicologico. Viene quindi utilizzato nei casi di frequenti recidive e di morbilità psicologica (Tab. 2). Mancano le prove dell’efficacia delle terapie locali.
HIV – Ruolo chiave del fornitore di cure primarie
“L’UFSP vede una piacevole, anche se lieve, tendenza alla diminuzione del numero di nuove diagnosi di HIV in Svizzera dal 2009. Purtroppo, circa un terzo di tutti i pazienti con nuova diagnosi di HIV ha già uno stadio avanzato. Se a questi pazienti fosse stata diagnosticata la malattia cinque-dieci anni fa, si sarebbero risparmiati molti problemi”, afferma il Prof. Tarr. Oggi, quasi nessun “Drögeler” è infettato dall’HIV, ma soprattutto MSM e migranti provenienti da Paesi con un’alta prevalenza di HIV (ad esempio, l’Africa). È particolarmente probabile che l’HIV non venga notato nelle persone anziane, in quanto si sospetta che ci siano meno rapporti sessuali e quindi meno comportamenti sessuali a rischio. Tuttavia, le nuove diagnosi non sono rare anche tra le persone di età superiore ai 50 anni.
“I medici di base svolgono un ruolo chiave nella diagnosi. Bisogna pensarci nei casi di mononucleosi acuta, malattia prolungata o poco chiara, MSM, immigrati da Paesi ad alta endemia e uso di droghe per via endovenosa”. I test per l’HIV dovrebbero essere eseguiti generosamente nello studio di famiglia, per evitare diagnosi tardive. Non è necessaria una dichiarazione di consenso scritta o un’interrogazione dettagliata sul comportamento sessuale, è sufficiente essere informati verbalmente che verrà effettuato il test HIV. Se il paziente rifiuta il test, deve essere dispensato.
Il test rapido costa al paziente 50 franchi svizzeri in contanti ed è anonimo. Dopo 30 minuti, riceve il risultato (se è presente l’HIV, il medico viene a richiedere un campione di sangue venoso). Il test HIV “normale” non è anonimo. Comprende una sierologia (ELISA) e – solo nel senso di un test di conferma – una determinazione della carica virale (PCR/HIV-RNA, tranne nei casi di sospetta prima infezione da HIV, poiché in questo caso l’HIV-RNA è già rilevabile, ma la sierologia dell’HIV può essere ancora negativa).
Oggi, oltre il 90% delle persone sieropositive in Svizzera riceve una terapia adeguata (di solito una combinazione di tre farmaci). Dal 2010, esistono i cosiddetti “regimi a compressa singola”: Atripla®, poi Eviplera® e Stribild® nel 2013, Triumeq® nel 2015 e Genvoya® dallo scorso anno.
Fonte: Aggiornamento di Medicina Interna Generale, 10-13 maggio 2017, Zurigo
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(3): 41-43
