In termini di eziologia, il reumatismo non è un quadro clinico uniforme, ma non significa altro che dolore e restrizione funzionale del sistema muscolo-scheletrico. Prima di diagnosticare una sindrome da dolore cronico del sistema muscolo-scheletrico/sindrome fibromialgica, è indispensabile effettuare i cosiddetti “test del dolore”. Le “bandiere rosse” possono essere escluse. Nella terapia della sindrome dolorosa reumatica dei tessuti molli (FMS), il miglioramento della forma fisica/condizione generale attraverso l’allenamento con esercizio fisico adattato è la misura terapeutica più probabile da raccomandare. Per le malattie reumatiche infiammatorie vale quanto segue: quanto più precoce è la diagnosi e quanto più efficace è il trattamento, tanto migliore è la prognosi.
Il dolore è il sintomo centrale nei pazienti con malattie reumatiche. Numerosi studi hanno dimostrato che il dolore è il problema più angosciante. Il dolore e i reumatismi sono quindi strettamente legati. In termini di eziologia, il reumatismo non è un quadro clinico uniforme, ma non significa altro che dolore e restrizione funzionale del sistema muscolo-scheletrico. Il reumatismo ha quindi molte cause diverse (Tabella 1).
Il dolore
Il dolore può essere acuto, subacuto o cronico. Il dolore cronico è definito come un dolore che dura più di sei mesi.
Un dolore acuto è per lo più un dolore recettoriale (dolore neurocettivo), cioè un dolore che viene condotto come segnale di avvertimento da un organo periferico al centro. Il dolore neuropatico è solitamente un dolore cronico e deriva da un danno alle strutture sensomotorie del sistema nervoso periferico e centrale, ad esempio nella compressione delle radici, nelle lesioni del midollo spinale, nelle sindromi del collo di bottiglia, nella nevralgia post-erpetica/polineuropatia, nell’infarto cerebrale, ecc. Si osservano sempre più spesso le cosiddette sindromi dolorose miste, che comprendono il mal di schiena cronico e altre sindromi dolorose croniche del sistema muscolo-scheletrico. Mentre il dolore acuto ha una funzione protettiva e significativa, il dolore cronico sta diventando sempre più un disturbo del dolore che non è più significativo nel vero senso della parola, con una massiccia compromissione della qualità della vita e della funzionalità.
Sindromi dolorose nelle malattie reumatiche degenerative
I cambiamenti degenerativi si verificano sia nelle articolazioni periferiche (artrosi) che nella colonna vertebrale (osteocondrosi, spondiloartrosi, stenosi del canale spinale e foraminale, cisti radicolari, ecc.) Nel caso dell’artrosi, il dolore può avere origine dallo spazio articolare stesso, ma spesso si manifesta anche a livello extra-articolare, cioè a partire da strutture periarticolari, come nel caso di tendinosi/tendinopatia da inserzione, borsite, periostite, ecc. Le sindromi da periartropatia possono verificarsi praticamente in qualsiasi articolazione, colpendo più frequentemente le articolazioni di spalla, gomito, anca e ginocchio.
È ancora più difficile attribuire lo sviluppo del dolore alla colonna vertebrale a una struttura specifica. La causa del dolore può essere dovuta al disco stesso (ad esempio, lacerazione dell’anulus, discopatia), ma anche alla compressione delle strutture neurali (ernia discale, stenosi del canale spinale, stenosi foraminale) o alla mielocompressione.
Sindromi dolorose reumatiche dei tessuti molli
Il reumatismo dei tessuti molli può essere localizzato, come nel caso dello sport o del sovraccarico lavorativo (epicondilopatia, tensione cervicale, periartropatie, ecc.), oppure può manifestarsi come sindrome dolorosa reumatica generalizzata dei tessuti molli/sindrome fibromialgica in senso proprio. Mentre la causa dei disturbi reumatici localizzati dei tessuti molli è solitamente nota, la sindrome del dolore reumatico generalizzato dei tessuti molli, la cui causa è ancora in gran parte oscura, rappresenta una sfida crescente sia nella diagnosi che nel trattamento. Altri fattori (i cosiddetti fattori di rischio) giocano un ruolo essenziale, come ad esempio
- Situazione di stress psicosociale
- Comorbilità psichiatrica
- Insoddisfazione lavorativa/lavoro pesante/basso livello di istruzione
- Disturbi dell’elaborazione dello stress, ecc.
La sindrome del dolore reumatico generalizzato dei tessuti molli è una delle sindromi dolorose croniche più comuni in reumatologia, insieme alla lombalgia cronica. Questi sono:
- Disturbo somatoforme del dolore (ICD-10)
- Disturbo di somatizzazione (F45.0)
- Disturbo da dolore somatoforme persistente (F45.4).
In queste sindromi di dolore cronico, le seguenti ‘bandiere rosse’ sono importanti per la diagnosi: età superiore a 80 anni o inferiore a 20 anni, malignità nell’anamnesi, deterioramento delle condizioni generali, risultati di laboratorio patologici, perdita di peso. Queste “bandiere rosse” devono essere osservate in ogni caso prima di diagnosticare una sindrome da dolore cronico del sistema muscoloscheletrico.
Mentre fino a poco tempo fa la ricerca e la definizione dei cosiddetti punti di pressione dolorosi della fibromialgia era necessaria per la diagnosi della sindrome fibromialgica, negli ultimi anni la definizione si è spostata nel senso che i seguenti punti sono ora definiti per la diagnosi:
- Aumento della dolorabilità da pressione/ dolorabilità diffusa dei tessuti molli (allodinia)/abbassamento della soglia del dolore
- Comorbilità mentali/ sintomi cognitivi
- Sintomi vegetativi di accompagnamento, come vescica irritabile, intestino irritabile, vertigini, ecc.
- Sonno non ristoratore/stanchezza diurna (affaticamento)
- Esclusione di una causa tangibile dei reclami.
Poiché la causa delle sindromi di dolore cronico nel sistema muscolo-scheletrico è ancora in gran parte sconosciuta, anche la loro terapia è difficile e rappresenta una sfida per ogni terapeuta. Secondo studi recenti, una delle poche misure terapeutiche significativamente efficaci è il miglioramento della condizione generale/fitness attraverso l’allenamento fisico adattato, che può avere un’influenza positiva su questa malattia (Tab. 2).
Per quanto riguarda le terapie farmacologiche, non è ancora emersa una chiara correlazione con l’efficacia, cioè con un’influenza significativa sui disturbi (tab. 3).
Malattie reumatiche infiammatorie
Queste includono principalmente la poliartrite reumatoide, la spondilite anchilosante (spondiloartropatie sieronegative) e le collagenosi (lupus eritematoso disseminato, sclerosi sistemica, malattia di Wegener e altre collagenosi più rare). In queste malattie reumatiche infiammatorie sistemiche, il dolore è causato dall’infiammazione delle articolazioni e dei tessuti molli in cui si verifica la reazione antigene-anticorpo, oltre che dal coinvolgimento delle strutture del tessuto connettivo e, nei casi più gravi, degli organi interni. Queste malattie sono oggi molto ben studiate. Negli ultimi 20 anni, con i biologici (inibitori del TNFα, depletori delle cellule B, anticorpi dell’interleuchina), sono emerse nuove strategie terapeutiche pionieristiche accanto ai DMARD disponibili da tempo (metotrexato, Salazopyrin®). ecc.). Il dolore di solito può essere influenzato positivamente combattendo l’infiammazione, cioè la malattia di base, il più presto possibile. Purtroppo, nonostante i metodi terapeutici più moderni, non sempre si ottiene una remissione completa e possono verificarsi recidive della malattia e quindi del dolore. Inoltre, in molti pazienti si sono già verificati cambiamenti cronici, che possono essere la causa del dolore cronico.
Malattie metaboliche
Queste includono innanzitutto le artropatie da cristalli come
- Artropatia gottosa
- Condrocalcinosi (depositi di fosfato di calcio)
- Depositi di idrossiapatite.
Un’altra malattia metabolica è l’osteoporosi, che ha acquisito un’importanza massiccia negli ultimi 30 anni con il crescente invecchiamento della popolazione. Nel caso delle malattie metaboliche, è necessario trattare innanzitutto la causa della malattia. Nell’osteoporosi, il dolore secondario può derivare dalla deformazione e dal collasso delle vertebre, che può portare al mal di schiena cronico. Nel trattamento dell’osteoporosi, oggi sono disponibili farmaci molto potenti e strategie di trattamento chirurgico (vertebroplastica, cifoplastica). La diagnosi precoce e l’inizio della terapia sono importanti anche in questo caso per prevenire gli effetti tardivi e quindi il dolore cronico e i deficit funzionali fino all’immobilità.
Letteratura:
- Macfarlane GJ, et al: Raccomandazioni riviste dall’EULAR per la gestione della fibromialgia. Annali delle Malattie Reumatiche 2017; 76: 318-328.
Ulteriori letture:
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- Benett R: Fare luce sul trattamento della fibromialgia. Nature Rev 2016; 12: 568-569.
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- Egle UT, Ecker-Egle ML, Nickel R: La sindrome fibromialgica – un disturbo di elaborazione dello stress. Archivio svizzero di neurologia e psicologia 2011; 162(8): 326-337.
- Gerdle B, et al.: L’aumento delle concentrazioni interstiziali di glutammato e piruvato nel vasto laterale delle donne con sindrome fibromialgica si normalizza dopo un intervento di esercizio fisico – uno studio caso-controllo. PLoS One 2016 Oct 3; 11(10): e0162010. DOI: 10.1371/journal.pone.0162010.
- Koroschetz J, Baron R: Dolore neuropatico – cause e approcci terapeutici. Legge sulla reumatologia 2010; 35: 164-171.
- Merker M, et al.: [Effetti collaterali indesiderati del tapentadolo rispetto all’ossicodone. Una meta-analisi di studi comparativi randomizzati e controllati]. Dolore 2012 Feb; 26(1): 16-26.
- Pierer M, et al.: Gli oppioidi per il dolore muscoloscheletrico. Akt Rheumatol 2010; 35: 184-188.
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