Valore diagnostico della sonografia del nervo nella sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale è la sindrome da costrizione nervosa più comune. La diagnosi può spesso essere fatta clinicamente attraverso un’anamnesi mirata e un esame neurologico. L’elettrofisiologia è il gold standard per valutare la funzione del nervo e l’entità del danno nervoso nella diagnosi di CTS. L’ecografia nervosa è un’eccellente tecnica complementare per visualizzare i cambiamenti morfologici del nervo mediano nell’area del tunnel carpale. Vari parametri ecografici, come l’area della sezione trasversale del nervo, la struttura del nervo, la vascolarizzazione e la mobilità del nervo mediano, possono essere utilizzati per supportare la diagnosi di CTS. Inoltre, l’ecografia nervosa può fornire importanti informazioni aggiuntive sulla localizzazione della compressione e sulle cause.

La sindrome del tunnel carpale (CTS) è la sindrome da costrizione nervosa più comune nella pratica clinica. La prevalenza nell’arco della vita della STC è dell’1-3% e raggiunge un picco intorno ai 50 anni; le donne hanno una probabilità dieci volte maggiore di sviluppare la malattia rispetto agli uomini. La diagnosi precoce è importante perché sono disponibili opzioni di trattamento efficaci per prevenire danni permanenti ai nervi.

Il nervo mediano si trova nel canale carpale tra il retinaculum flexorum, i tendini dei flessori della mano e le ossa carpali. A causa della sua vicinanza, il nervo mediano è molto suscettibile alla compressione acuta e cronica. L’esatto pato-meccanismo per lo sviluppo della CTS classica è sconosciuto, ma sono stati discussi molti fattori favorenti e fattori di rischio (Tab. 1) . L’ipotesi comune descrive una combinazione di cambiamenti ischemici e compressione meccanica con danni alla guaina mielinica e infine all’assone.

Sintomi della sindrome del tunnel carpale

La diagnosi di STC può spesso essere fatta clinicamente sulla base dell’anamnesi e dell’esame neurologico. I sintomi principali sono parestesie del pollice, dell’indice e del medio (brachialgia paraesthetica nocturna), che si verificano di notte, dolore che si irradia nelle dita e una sensazione di gonfiore. All’inizio della malattia, l’entità dei sintomi non è correlata al danno nervoso, poiché le fibre sensoriali e autonomiche sono inizialmente compromesse. Con il progredire della malattia, si verificano disturbi sensoriali permanenti e paresi dei gruppi muscolari forniti dal nervo mediano. La thenaratrofia nella fase finale è espressione di un grave danno assonale del nervo. I test di provocazione clinica, come il test di Falen o il segno di Hoffmann-Tinel, possono aiutare a confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale, ma non sono né molto sensibili né specifici.

Elettrofisiologia – il gold standard nella diagnosi della CTS

L’elettrofisiologia può confermare il sospetto clinico di CTS, oggettivare l’entità del danno nervoso ed escludere alcune diagnosi differenziali, anche se non tutte. È il gold standard nella diagnosi di CTS. Il tempo di conduzione motoria (“latenza motoria distale” [DML]) del nervo mediano durante la stimolazione del nervo al polso e la conduzione attraverso il muscolo abductor pollicis brevis è sensibile qui. Un DML >4,2 ms è considerato patologico, con valori normali che variano in base all’età, al peso e al sesso. Le misurazioni motorie e sensoriali comparative attraverso il polso del nervo mediano con un nervo che non passa attraverso il tunnel carpale – di solito il nervo ulnare – possono essere utili, in particolare nei decorsi clinici lievi. L’elettrofisiologia ha una specificità fino al 98% nella diagnosi di CTS, con una sensibilità di circa l’85% [1]. Tuttavia, nel 10-20% dei pazienti con sintomi clinicamente chiari di CTS, l’elettrofisiologia può essere irrilevante. Un’elettroneurografia normale non può quindi escludere la presenza di CTS.

Il ruolo dell’ecografia nervosa

Come importante procedura non invasiva, l’ecografia del nevo è un eccellente metodo complementare per visualizzare i cambiamenti morfologici del nervo mediano nell’area del tunnel carpale. A questo scopo è adatta una sonda “linear array” ad alta risoluzione con una frequenza di trasmissione di 12 MHz (meglio 16-18 MHz), per poter rappresentare in modo ottimale le strutture nervose. L’ecografia nervosa offre molti vantaggi complementari, in quanto è un esame breve e indolore e può visualizzare una serie di parametri del nervo mediano, come le dimensioni, la vascolarizzazione (in modalità duplex) e la mobilità (esame dinamico/film). Può fornire importanti informazioni aggiuntive sulla localizzazione e sulle cause della compressione. Si possono visualizzare anche le varianti anatomiche (nervo mediano bifido, arteria mediana accompagnata, Fig. 1) e il tessuto circostante (gangli, cisti, tumori, muscoli aberranti, infiammazioni). L’elettrofisiologia come metodo di esame funzionale non fornisce queste informazioni.

Criteri sonografici della sindrome del tunnel carpale

Nell’ecografia nervosa del polso, il nervo mediano può essere facilmente visualizzato in sezione trasversale: appare alveolato con fibre nervose ipoecogene circondate da un epineuro iperecogeno. Si trova superficialmente sopra i tendini dei flessori della mano; il retinaculum flexorum si trova sopra di esso come struttura iperecogena. In sezione longitudinale, il nervo può essere rappresentato nel suo intero percorso attraverso il tunnel carpale. Quando si utilizza una sonda ad alta risoluzione, è possibile seguirla in profondità nel palmo (Fig. 2A-D) . Ci sono ormai molti studi che hanno analizzato i parametri adatti per diagnosticare la CTS. È stato dimostrato che l’area della sezione trasversale ( [CSA]) del nervo mediano è significativamente più grande nei pazienti con sintomi clinici di CTS rispetto ai controlli sani [2]. Il nervo appare anche ipoecogeno a causa del gonfiore e perde la sua struttura alveolare e fascicolare (Fig. 2E) [3]. Non c’è consenso in letteratura sui valori di riferimento del CSA e sulla localizzazione del sito di misurazione più adatto. Ciò è dovuto all’uso di diverse frequenze di trasmissione degli ultrasuoni e di diversi dispositivi. I valori di riferimento raccomandati variano tra 6,5 e 15 ^mm2. La maggior parte degli studi ha mostrato la migliore sensibilità e specificità della misurazione del CSA a livello dell’os pisiforme, o dell’ingresso del tunnel carpale. Nella nostra esperienza clinica, la misurazione del CSA massimo di >12 ^mm2 nel percorso del tunnel carpale si è dimostrata un buon parametro per diagnosticare in modo affidabile la CTS. In diversi studi, questo parametro ha una specificità del 100% e una buona sensibilità [4,5]. D’altra parte, un CSA <9,0 ^mm2 esclude una CTS con un’alta probabilità [6]. Il CSA viene misurato all’interno dell’epineuro iperecogeno. In caso di CSA elevato al limite, il rapporto di gonfiore può essere utile prendendo una misura comparativa tra il polso e l’avambraccio distale. Un rapporto superiore a >1,4 è considerato patologico in questo caso [7]. Questo metodo di misurazione relativa è adatto anche per convalidare i valori misurati assoluti. Altri parametri, come un epinevrio ispessito o un aumento delle iniezioni vascolari, possono essere utili; tuttavia, la rilevanza e la sensibilità di queste anomalie non sono state chiarite [8]. Nella sezione longitudinale, quando il nervo è compresso, si può notare un chiaro salto di calibro (pseudoneuroma) come espressione di edema intraneurale prossimale alla zona di compressione (Fig. 2F) . La combinazione di diversi parametri ecografici del nervo migliora la certezza diagnostica della presenza di CTS. La probabilità di CTS aumenta dal 35 fino al 90% quando tre parametri (CSA, ipoecogenicità, ipervascolarizzazione) vengono combinati per la valutazione [9]. Inoltre, l’aumento continuo della CSA si correla bene con la gravità clinica della CTS [10]. La Tabella 2 riassume i criteri ecografici della CTS.

Correlazione dell’ecografia nervosa con l’elettrofisiologia

Diversi studi hanno analizzato l’acutezza diagnostica dell’ecografia nervosa rispetto all’elettrofisiologia della CTS. Qui, il CSA in particolare mostra una buona correlazione con l’elettrofisiologia per valutare la gravità [11]. Tuttavia, i pazienti con elettrofisiologia patologica possono presentare risultati di ecografia nervosa non significativi, e viceversa. Soprattutto nei pazienti con una breve durata dei sintomi della CTS e solo una lieve compressione, l’ecografia del nervo può essere irrilevante [12].

Sindrome del tunnel carpale nei pazienti con diabete mellito

La STC è più comune nei pazienti con diabete mellito. A causa dell’alterato metabolismo del glucosio, i nervi periferici sono particolarmente vulnerabili alla compressione in caso di costrizioni fisiologiche. Circa il 14% dei pazienti con diabete mellito e circa il 30% dei pazienti che soffrono anche di polineuropatia diabetica sviluppano la STC [13]. A causa di una polineuropatia sottostante, la diagnosi clinica ed elettrofisiologica della CTS può essere difficile. L’ecografia del nervo mostra la CTS nei pazienti con diabete mellito con un allargamento della CSA del nervo mediano nel polso di >13 ^mm2 con una buona sensibilità e specificità [14].

Punti di forza e di debolezza dell’ecografia nervosa

L’ecografia nervosa offre la possibilità di visualizzare in modo semplice e rapido i cambiamenti morfologici e le variazioni normative del nervo e delle strutture di compressione. Da un lato, questo è utile per la classificazione eziologica della CTS e, dall’altro, fornisce anche informazioni preziose per il chirurgo. Le alterazioni patologiche generalizzate dei nervi, come quelle che si verificano nelle neuropatie demielinizzanti ereditarie o acquisite, possono essere visualizzate e contribuire alla diagnosi differenziale. Inoltre, l’ecografia nervosa può essere molto utile nei casi di terapia complicata e di recidive di CTS. Dal punto di vista sonografico, è possibile dimostrare la trasposizione incompleta del retinaculum flexorum e la proliferazione del tessuto cicatriziale come causa dei disturbi persistenti [15]. Tuttavia, i parametri elettrofisiologici e la CSA si normalizzano solo lentamente dopo l’intervento [16]. La sonografia dei nervi è adatta anche per esaminare i bambini o altri gruppi di pazienti che non tollerano l’esame doloroso in elettrofisiologia, nonché nelle estremità mutilate, come quelle che si trovano nelle malattie reumatologiche e dove è importante la differenziazione tra compressione e infiammazione nel contesto della tendinite. (Fig. 3).

Tuttavia, una dichiarazione sulla funzione del nervo e sull’entità del danno al nervo, così come la differenziazione diagnostica da una radicolopatia C6/C7, da una polineuropatia sottostante o da una lesione prossimale del nervo mediano, rimane il dominio dell’elettrofisiologia. In sintesi, entrambi i metodi di esame offrono informazioni importanti e complementari nella valutazione e nella diagnosi della CTS, oltre ai dati anamnestici e clinici.

Letteratura:

Associazione Americana di Medicina Elettrodiagnostica, Accademia Americana di Neurologia e Accademia Americana di Medicina Fisica e Riabilitazione: Parametro di pratica per gli studi elettrodiagnostici nella sindrome del tunnel carpale: dichiarazione di sintesi. Muscolo e nervo 2002; 25(6): 918-922.
Sernik RA, et al: Caratteristiche ecografiche della sindrome del tunnel carpale: uno studio prospettico caso-controllo. Skeletal Radiol 2008; 37(1): 49-53.
Cartwright MS, et al: Ecografia neuromuscolare nelle comuni neuropatie da intrappolamento. Muscolo e nervo 2013; 48(5): 696-704.
Ziswiler HR, et al: Valore diagnostico della sonografia nei pazienti con sospetta sindrome del tunnel carpale: uno studio prospettico. Arthritis Rheum 2005; 52(1): 304-311.
Nakamichi KI, et al: Nervo mediano ingrossato nella sindrome del tunnel carpale idiopatica. Muscolo e nervo 2000; 23(11): 1713-1718.
Mhoon JT, et al: Ecografia del nervo mediano come strumento di screening nella sindrome del tunnel carpale: correlazione delle misure dell’area trasversale con le anomalie elettrodiagnostiche. Muscolo e nervo 2012; 46(6): 861-870.
Hobson-Webb LD, et al: Il rapporto ultrasonografico dell’area del nervo mediano tra polso e avambraccio nella sindrome del tunnel carpale. Neurofisiologia clinica 2008; 119(6): 1353-1357.
Vanderschueren GAKB, et al: Sonografia Doppler per la diagnosi della sindrome del tunnel carpale: una revisione critica. Muscolo-Nervo 2014; 50(2): 159-163.
Rahmani M, et al: I correlati ultrasonografici della sindrome del tunnel carpale nei pazienti con test elettrodiagnostici normali. Radiol Med 2011; 116(3): 489-496.
Roll SC, et al: Stabilizzazione della gravità della sindrome del tunnel carpale mediante misure ecografiche e cliniche. Muscolo e nervo 2015; 51(6): 838-845.
Visser LH, et al: Sonografia ad alta risoluzione rispetto all’EMG nella diagnosi della sindrome del tunnel carpale. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2008; 79(1): 63-67.
Chen SF, et al: aree ultrasonografiche della sezione trasversale del nervo mediano misurate con il “test di inching” a 8 punti per la sindrome del tunnel carpale idiopatica: una correlazione tra la gravità dello studio della conduzione nervosa e la durata dei sintomi clinici. BMC Med Imaging 2011; 11(1): 22.
Perkins BA, et al: Sindrome del tunnel carpale nei pazienti con polineuropatia diabetica. Diabetes Care 2002; 25(3): 565-569.
Tsai NW, et al: Il valore diagnostico dell’ecografia nella sindrome del tunnel carpale: un confronto tra pazienti diabetici e non diabetici. BMC Neurol 2013; 13(1): 1373.
Kapuścińska K, et al: Efficacia degli ultrasuoni ad alta frequenza nella valutazione post-operatoria del trattamento della sindrome del tunnel carpale. J Ultrason 2016; 16(64): 16-24.
Lee CH, et al: Analisi morfologica postoperatoria della sindrome del tunnel carpale mediante ultrasonografia ad alta risoluzione. Ann Plast Surg 2005; 54(2): 143-146.