Il trattamento dei fattori di rischio vascolare è un’efficace prevenzione della demenza. La prevenzione della demenza è più efficace delle terapie attualmente disponibili. Il trattamento costante dei fattori di rischio vascolare riduce il rischio di varie malattie, compresa la demenza. Gli effetti a livello di popolazione sono già evidenti: la prevalenza della demenza sta aumentando meno di quanto si temesse.
I fattori di rischio vascolare svolgono un ruolo centrale nello sviluppo e nella progressione della demenza. Non solo nella demenza vascolare, ma anche nella demenza di tipo Alzheimer in particolare, i fattori di rischio vascolare possono contribuire a far sì che la demenza si manifesti prima e in modo più grave rispetto alle persone senza fattori di rischio. Le terapie efficaci per il trattamento della maggior parte delle forme di demenza sono ancora poco disponibili, mentre allo stesso tempo il numero di persone affette dalla malattia è in costante aumento solo a causa degli sviluppi demografici. Pertanto, la ricerca di fattori di rischio che possono essere influenzati è di grande interesse non solo dal punto di vista medico, ma anche economico. Questo articolo è una versione abbreviata di una recensione dettagliata su questo argomento, pubblicata altrove [1].
Situazione dello studio
Gli studi autoptici mostrano un’influenza significativa della patologia vascolare sulle demenze neurodegenerative. Tuttavia, i vari studi non forniscono un quadro completamente uniforme, in quanto le quote delle varie patologie nelle cause di demenza variano notevolmente in alcuni casi. Anche la percentuale di casi di demenza con patologia vascolare oltre a quella neurodegenerativa varia tra il 14 e il 44% tra i singoli studi. Da un lato, le ragioni di ciò potrebbero essere basate su differenze reali tra le popolazioni studiate, ad esempio differenze etniche. D’altra parte, tali differenze sorgono anche artificialmente, poiché vengono utilizzate diverse classificazioni della demenza vascolare o del deterioramento cognitivo vascolare, che consentono una diagnosi più precoce o più tardiva. Gli studi trasversali/di coorte mostrano un’associazione tra i fattori di rischio vascolare e la demenza. La classificazione nelle diverse forme di demenza si basa su criteri clinici, non patologici.
Fattori di rischio
Secondo le conoscenze attuali, i fattori di rischio vascolare che possono essere potenzialmente influenzati includono l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, l’ipercolesterolemia, il fumo e la mancanza di attività fisica. Inoltre, ci sono fattori di rischio non vascolari che possono essere influenzati (basso livello di istruzione e depressione) [2]. Inoltre, ci sono fattori di rischio che non possono essere influenzati, come l’età e il genotipo dell’apolipoproteina E, nonché la dieta e i fattori sociali. Nel caso del consumo regolare di alcol, ci sono risultati di studi contraddittori: È più probabile che il consumo di alcol da leggero a moderato abbia un effetto protettivo, ma il consumo eccessivo di alcol è considerato un fattore di rischio per la demenza nella maggior parte degli studi [3].
La relazione tra alcuni fattori di rischio potenzialmente modificabili e il rischio di demenza è stata relativamente ben studiata.
Diabete mellito: i pazienti con diabete di lunga data presentano un rischio significativamente maggiore di declino cognitivo e demenza. Una revisione sistematica su questo argomento trova anche risultati coerenti in un totale di 15 studi prospettici che mostrano un’associazione tra il diabete e un aumento del rischio di demenza.
Ipertensione arteriosa: l ‘ipertensione è associata a un aumento del rischio di demenza. Il rischio maggiore è quando la pressione arteriosa è già elevata nella mezza età. È interessante notare che molti studi trovano una certa relazione a forma di U: non solo una pressione sanguigna elevata, ma anche una pressione sanguigna molto bassa sembra portare a risultati peggiori nei test cognitivi.
Dislipidemia: i risultati di grandi studi epidemiologici mostrano un’associazione molto probabile tra ipercolesterolemia o arteriosclerosi e il rischio di sviluppare la demenza. Alla luce di questo fatto, è sorprendente a prima vista che finora non siano stati raggiunti effetti convincenti con il trattamento di questo fattore di rischio. Nel complesso, la correlazione sembra essere più debole rispetto ad altri fattori di rischio vascolare.
Fumare: Il fumo è un importante fattore di rischio modificabile per lo sviluppo della demenza, anche se ci si aspetta che un effetto diretto del fumo, ossia la stimolazione colinergica, abbia effetti positivi sulla cognizione. Sebbene alcuni studi di coorte forniscano risultati contraddittori, la grande maggioranza degli studi disponibili vede un chiaro effetto del fumo sullo sviluppo della demenza, in parte anche dipendente dalla quantità. Non sono disponibili studi di intervento sulla questione dell’influenza della cessazione del fumo sullo sviluppo della demenza.
Sport: la mancanza di attività fisica è anche un fattore di rischio modificabile riconosciuto che favorisce lo sviluppo della demenza. La relazione tra l’attività fisica o lo sport e la riduzione del rischio di demenza è ben consolidata in numerosi studi di coorte ed è stata riassunta altrove [4]. Gli studi di intervento sono relativamente pochi e, secondo lo stato attuale delle conoscenze, anche per questo fattore di rischio è importante adeguare il proprio stile di vita al più tardi nella mezza età.
Effetti sinergici
La coincidenza di diversi fattori di rischio può essere descritta come un effetto sinergico nello sviluppo della demenza. La patologia da sola non è sufficiente a causare una demenza clinicamente rilevante. Tuttavia, se si aggiunge un’altra patologia, la soglia della demenza clinicamente manifesta viene superata prima. (Fig.1). Naturalmente, oltre alla patologia di Alzheimer e ai cambiamenti vascolari, ci possono essere anche altri fattori, come gli aspetti nutrizionali o una lesione cerebrale traumatica, che agiscono tutti in modo sinergico e possono abbassare la soglia per lo sviluppo della demenza o anticipare il momento della sua manifestazione. Anche un ictus precedente può essere un fattore importante che almeno posticipa l’insorgenza della demenza [5].
Prendendo come base questo concetto di effetti sinergici dello sviluppo della demenza, diventa chiaro il significato che i fattori di rischio vascolare possono avere nello sviluppo della demenza. Da soli, non hanno il potenziale di causare la demenza neurodegenerativa, ma se sono presenti in combinazione, possono aumentare significativamente la probabilità di sviluppare la demenza, soprattutto in età avanzata.
Conseguenze terapeutiche
I dati degli studi di intervento dimostrano che il concetto di un approccio multimodale con un trattamento coerente di tutti i fattori di rischio modificabili, se possibile, può effettivamente avere successo. In una recente meta-analisi, Wu et al. ha riassunto cinque grandi studi europei che hanno esaminato i cambiamenti nell’epidemiologia della demenza in un periodo di osservazione fino a 30 anni [6]. A titolo di esempio, lo studio CFAS dell’Inghilterra ha previsto una prevalenza di demenza dell’8,3% nella seconda indagine negli anni 2008-2011, dopo una prima indagine negli anni 1990-1993 [7]. Di fatto, però, è stato misurato un calo statisticamente significativo della prevalenza della demenza del 6,5%. Tutti gli studi riassunti nella meta-analisi non erano esplicitamente progettati per mostrare gli effetti attraverso l’ottimizzazione a livello nazionale del trattamento dei fattori di rischio vascolare. Anche molti altri fattori, come il miglioramento dell’accesso all’istruzione per ampi strati della generazione successiva, possono giocare un ruolo. Allo stesso tempo, però, ci sono prove che nei periodi confrontati, la consapevolezza pubblica del ruolo dei fattori di rischio vascolare per varie malattie è migliorata sia nella popolazione generale che, ad esempio, tra i medici di base, e che varie malattie cardiovascolari sono quindi diminuite. Pertanto, l’analisi di Wu et al. I risultati dello studio indicano molto probabilmente che le moderne strategie di trattamento dei fattori di rischio vascolare sono efficaci e hanno un effetto preventivo sullo sviluppo della demenza.
Barnes e Norton hanno effettuato calcoli dettagliati delle riduzioni dell’incidenza e della prevalenza della demenza che si potrebbero ottenere con un migliore controllo dei fattori di rischio vascolare [2,8]. Calcolano per i singoli fattori di rischio la quota di casi di demenza in una popolazione e concludono che con una riduzione del 10% della prevalenza di sette fattori di rischio modificabili, si potrebbe prevenire un totale di 1,1 milioni di casi di demenza in tutto il mondo. Una riduzione del 25% della prevalenza di questi fattori di rischio comporterebbe addirittura una riduzione di 3 milioni di casi di demenza nel mondo (Fig. 2).
Prospettiva
I fattori di rischio modificabili sono oggi di particolare importanza nella prevenzione e possibilmente nel trattamento della demenza, poiché mancano ancora terapie causali efficaci per quasi tutte le demenze. Se fosse possibile ridurre la prevalenza dei fattori di rischio modificabili a livello di popolazione, ciò significherebbe una riduzione significativa della prevalenza della demenza.
Gli approcci futuri nella prevenzione della demenza mirano a una strategia multimodale che includa altri interventi noti di prevenzione della demenza, oltre alla modifica dei fattori di rischio vascolare. Tale concetto è stato perseguito, ad esempio, nello studio FINGER pubblicato nel 2015, che è stato in grado di dimostrare il potenziale di un approccio multimodale costituito dal trattamento dei fattori di rischio vascolare, dalla consulenza nutrizionale, dall’allenamento fisico e dall’allenamento cognitivo in un approccio randomizzato controllato in modo prospettico per due anni [9]. Tale strategia è interessante anche perché si rivolge a fattori di rischio modificabili che rappresentano un rischio non solo per il deterioramento cognitivo, ma anche per le malattie cardiovascolari e tumorali.
La riduzione della demenza che si può realisticamente ottenere con misure relativamente semplici sarebbe di grande importanza non solo dal punto di vista medico, ma anche sociale ed economico. Finché non esiste una terapia efficace per la demenza, dovremmo almeno fare tutto il possibile per sfruttare meglio le possibilità già note per ridurre la demenza.
Letteratura:
- Felbecker A, et al: Ruolo dei fattori di rischio vascolare nello sviluppo e nella progressione della demenza di Alzheimer. Akt Neurol 2016; 43(05): 309-317.
- Norton S, et al: Potenziale di prevenzione primaria della malattia di Alzheimer: un’analisi dei dati basati sulla popolazione. Lancet Neurol 2014; 13: 788-794.
- Di Marco LY, et al: Fattori modificabili dello stile di vita nella demenza: una revisione sistematica degli studi di coorte osservazionali longitudinali. J Alzheimers Dis 2014; 42: 119-135.
- Felbecker A, et al: Disturbi cognitivi. In: Reimers CD, eds. Prevenzione e terapia delle malattie neurologiche e mentali attraverso lo sport. Monaco di Baviera: Elsevier; 2013: 443-474.
- Leys D, et al: Demenza post-ictus. Lancet Neurol 2005; 4: 752-759.
- Wu YT, et al: Demenza in Europa occidentale: prove epidemiologiche e implicazioni per la definizione delle politiche. Lancet Neurol 2016 Jan; 15(1): 116-124.
- Matthews FE, et al: Un confronto di due decenni sulla prevalenza della demenza in persone di età pari o superiore a 65 anni di tre aree geografiche dell’Inghilterra: risultati del Cognitive Function and Ageing Study I e II. Lancet 2013; 382: 1405-1412.
- Barnes DE, et al: L’effetto previsto della riduzione dei fattori di rischio sulla prevalenza della malattia di Alzheimer. Lancet Neurol 2011; 10: 819-828.
- Ngandu T, et al: Un intervento multidominio di 2 anni di dieta, esercizio fisico, formazione cognitiva e monitoraggio del rischio vascolare rispetto al controllo per prevenire il declino cognitivo negli anziani a rischio (FINGER): uno studio randomizzato controllato. Lancet 2015; 385: 2255-2263.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 4-6
