Non deve sempre operare

Il rischio di recidiva nella diverticolite acuta non complicata è minore di quanto si pensi, e un secondo episodio di diverticolite acuta non è un’indicazione obbligatoria per la resezione. La sonografia è un esame efficace che non è stressante per il paziente e in molti casi rende superflua la tomografia computerizzata. La diverticolite acuta non complicata può essere trattata ambulatoriamente in pazienti altrimenti sani, anche senza antibiotici. La colonscopia deve essere evitata durante la diverticolite acuta. Dopo che la diverticolite è guarita, di solito dopo circa sei settimane, è necessario eseguire la colonscopia. I pazienti con diverticolite complicata devono essere ricoverati in ospedale.

Le nuove conoscenze sulla patogenesi, la terapia e il decorso naturale della diverticolosi hanno portato a cambiamenti rilevanti nella strategia di trattamento di questa comune malattia . Il valore della terapia antibiotica è discutibile nella diverticolite acuta non complicata. Un secondo episodio di diverticolite non è più un’indicazione per la resezione. Le terapie ambulatoriali sono possibili se il paziente è in buone condizioni generali senza comorbidità rilevanti. Questi e altri aspetti nuovi e rilevanti della malattia diverticolare per la pratica sono evidenziati e spiegati nel seguente articolo.

Epidemiologia e  Patogenesi

La diverticolosi è una malattia molto comune, con una prevalenza che mostra forti differenze geografiche e un marcato aumento con l’età. Nel mondo occidentale, dove la malattia è particolarmente comune, si riscontra raramente nelle persone di età inferiore ai 40 anni (meno del 5%). La prevalenza aumenta costantemente con l’età: tra i settantenni, si ipotizza una prevalenza fino al 65%.

I meccanismi alla base dello sviluppo dei diverticoli non sono stati chiariti in dettaglio, ma è probabile che corrispondano a una complessa interazione tra genetica, motilità del colon (degenerazione neurale  delle cellule del plesso mienterico e delle cellule di Cajal), fattori nutrizionali, microbioma e processi infiammatori. Nello sviluppo della diverticolite, la stasi fecale, la crescita batterica locale, la ridotta perfusione nell’area del vasa recta e infine la microperforazione giocano un ruolo patogenetico. Lo sviluppo di una diverticolite acuta non complicata o complicata dipende essenzialmente dai fattori di difesa locali e sistemici del paziente.

I diverticoli del colon sinistro sono “pseudodiverticoli”, poiché solo la mucosa e la sottomucosa fuoriescono attraverso le lacune muscolari nell’area del passaggio del vasa recta. (Fig.1 e 2). Queste pseudodiverticole di solito si verificano in modo accentuato nel colon sigmoideo, che è conosciuto come la “zona ad alta pressione” del colon. (Fig.3). I diverticoli sul lato destro del colon sono veri e propri diverticoli, perché l’intera parete del colon fuoriesce da qui. Questa entità si osserva soprattutto nella regione asiatica ed è una rarità nel mondo occidentale. Gli studi colonscopici condotti in Giappone mostrano una prevalenza  di diverticoli destri del 21,6% [1].

Lo spettro della malattia va dalla diverticolosi asintomatica alla diverticolite acuta (non complicata e complicata), alla malattia diverticolare cronica (con le classiche complicanze di fistole, stenosi e tumore conglomerato) fino all’emorragia diverticolare. L’intero spettro di malattie è ben rappresentato nell’attuale linea guida della Società Tedesca per le Malattie Digestive e Metaboliche (DGVS)  (Tab. 1).

Il termine malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD, tipo 3a) è nuovo, un quadro clinico che presenta sovrapposizioni con il colon irritabile ed è difficile da differenziare da esso. La malattia è anche associata a una maggiore sensibilità viscerale. Un’altra entità rara (circa l’1%, con prevalenza maschile) è la SCAD (colite segmentaria associata a diverticolosi), che si presenta con dolore ed ematochezia e istologicamente assomiglia alla malattia infiammatoria intestinale. Soprattutto dal punto di vista chirurgico, viene ancora utilizzata la classificazione di Hinchey, che classifica ulteriormente la diverticolite complicata e definisce la procedura chirurgica (tab. 2).

Decorso naturale della malattia

Mentre circa il 75% dei pazienti con diverticolosi rimane senza sintomi, circa il 25% sviluppa una malattia sintomatica. I fattori di rischio per lo sviluppo della diverticolite sono l’obesità, il fumo, l’uso di FANS, la terapia steroidea e gli oppiacei. L’insorgenza della diverticolite è un evento più raro di quanto si pensasse in precedenza. Lo studio di oltre 2000 pazienti con diverticolosi accertata per via endoscopica ha mostrato nel follow-up di undici anni che solo un buon 4% dei pazienti soffre di diverticolite, con un tempo mediano di insorgenza di sette anni [2].

I pazienti più giovani con diverticolosi hanno un rischio maggiore di sviluppare la diverticolite, con un rischio inferiore del 24% di diverticolite per decennio di vita [3].

Anche il rischio di recidiva dopo la diverticolite trattata in modo conservativo è più basso di quanto si pensasse in precedenza. Oggi riteniamo che il rischio di una prima recidiva sia di circa il 13% e di una seconda recidiva di circa il 4%.

In sintesi, si può affermare che le recidive dopo la diverticolite sono fondamentalmente poco frequenti, che una recidiva complicata dopo una diverticolite non complicata è rara (<5%), che due o più recidive non aumentano il rischio di complicanze e che anche dopo la resezione, i disturbi cronici persistono in circa un quinto dei pazienti [4]. Queste nuove scoperte hanno sostanzialmente portato ad abbandonare la strategia di eseguire una resezione dopo un secondo episodio di diverticolite. La situazione è diversa dopo una diverticolite complicata; in questo caso il rischio di recidiva è fino al 50%, a seconda dello studio, e di solito si raccomanda la resezione “a froid”.

Diagnosi di diverticolite acuta: la TAC non è sempre necessaria

La prima priorità nella diagnosi è l’anamnesi e l’esame clinico (esame dell’addome ed esplorazione rettale). La chimica di laboratorio deve includere l’emocromo, la CRP e l’esame delle urine come programma minimo. La diagnosi clinica di diverticolite basata su anamnesi, laboratorio ed esami non è affidabile. La sensibilità è bassa, circa il 60-70% a seconda del lavoro considerato [5].

L’ecografia addominale si è affermata come un esame semplice, ampiamente disponibile e non oneroso per il paziente (Fig. 3). Nella diagnosi di diverticolite, l’ecografia è praticamente uguale alla tomografia computerizzata e raggiunge una sensibilità e una specificità di un buon 90% ciascuna nelle meta-analisi [6]. La tomografia computerizzata può offrire vantaggi diagnostici nella localizzazione speciale (diverticolite sigmoidea profonda) e negli ascessi a distanza, nonché in situazioni cliniche poco chiare.

La colonscopia non è necessaria per la diagnosi e dovrebbe essere evitata, quando possibile, durante la diverticolite acuta, a causa di un possibile aumento del tasso di perforazione. In situazioni poco chiare, soprattutto se si sospetta una malignità, in casi eccezionali si può eseguire una chiarificazione endoscopica, anche in fase acuta, se la tomografia computerizzata ha escluso una perforazione coperta. Si consiglia quindi un’endoscopia molto accurata con uno strumento sottile fino alla patologia corrispondente, senza superarla.

Terapia della diverticolite non complicata

La diverticolite non complicata, cioè senza evidenza di ascesso, può essere trattata ambulatoriamente in un paziente altrimenti sano che può mangiare per via orale. Nuovi studi hanno dimostrato che si può anche rinunciare alla terapia antibiotica, finora uno standard nel trattamento della diverticolite acuta. In uno studio svedese con oltre 600 pazienti, non sono state riscontrate differenze per quanto riguarda le complicanze (ascesso, perforazione, resezione, recidiva), indipendentemente dalla somministrazione o meno della terapia antibiotica [7]. Questo lavoro è spesso citato come una pietra miliare per questa nuova strategia di terapia della diverticolite. Va notato che in questo studio sono stati inclusi solo pazienti senza comorbidità o immunosoppressione rilevanti.

Terapia della diverticolite complicata

Se viene riscontrato un ascesso peridiverticolitico (diverticolite complicata), si raccomanda una terapia ospedaliera. La terapia antibiotica è ancora lo standard in questo caso. Nel caso di un ascesso di dimensioni inferiori a 3-4 cm (Hinchey I), di solito si può rinunciare al drenaggio: In piccole serie, non c’è stata alcuna differenza nell’esito quando è stata utilizzata la sola terapia antibiotica o la terapia antibiotica con drenaggio aggiuntivo [8]. Se l’ascesso è più grande di circa 4 cm, deve essere drenato oltre alla terapia antibiotica. Questo può essere inserito con la TAC o anche controllato ecograficamente. Non ci sono dati prospettici o randomizzati per questo concetto terapeutico, che è spesso utilizzato e ha successo nella clinica.

I pazienti che presentano una perforazione libera con peritonite devono essere operati dopo la diagnosi. Se possibile, l’intervento (resezione sigmoidea) viene eseguito in laparoscopia con continuità primaria con l’inserimento di un ileostoma protettivo a doppia canna. Nei pazienti settici e instabili, viene eseguita la chirurgia di Hartmann (resezione sigmoidea, chiusura rettale, descendostomia) con ripristino secondario della continuità.

Il valore del lavaggio peritoneale laparoscopico e del drenaggio senza resezione (per la diverticolite perforata e la peritonite purulenta, Hinchey III) non è ancora del tutto chiarito. Nell’attuale linea guida della DGVS, viene menzionata come opzione terapeutica e l’uso individuale è considerato giustificato [9]. Tuttavia, sulla base dei dati attuali, rimane poco chiaro quali pazienti traggano beneficio da questa procedura e se sia necessario eseguire una resezione in seguito. Le stenosi clinicamente rilevanti, così come le fistole (colo-vescicali, colo-vaginali, colo-cutanee) e i tumori conglomerati sono di solito chiare indicazioni chirurgiche.

Procedura dopo la diverticolite

Il tasso di recidiva dopo una diverticolite acuta dipende dalla sua gravità. Dopo una diverticolite acuta non complicata e anche dopo una recidiva, non è necessario eseguire una resezione. Dopo una diverticolite complicata, il rischio di recidiva è elevato, quindi la resezione sigmoidea deve essere discussa con il paziente. In linea di principio, si raccomanda una colonscopia dopo la guarigione della diverticolite (di solito dopo 4-6 settimane), anche se i dati a riguardo sono piuttosto scarsi [10]. In linea di principio, l’obiettivo è quello di confermare la diagnosi ed escludere altre patologie, in particolare un tumore maligno.

Purtroppo non esiste una strategia comprovata per prevenire le recidive di diverticolite. Nonostante la mancanza di una chiara base di dati, l’assunzione di una dieta ricca di fibre  è generalmente raccomandata. La mesalazina, i probiotici e la rifaximina (un antibiotico non assorbibile) non hanno alcun effetto protettivo e in genere non dovrebbero essere prescritti [11].
 

Letteratura:

1. Yamada E, et al: Associazione tra la localizzazione della malattia diverticolare e la sindrome dell’intestino irritabile: uno studio multicentrico in Giappone. Am J Gastroenterol 2014; 109(12): 1900-1905.
2. Shahedi K, et al: Rischio a lungo termine di diverticolite acuta tra i pazienti con diverticolosi incidentale riscontrata durante la colonscopia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(12): 1609-1613.
3. Strate LL, et al: La malattia diverticolare come malattia cronica: evoluzione delle conoscenze epidemiologiche e cliniche. Am J Gastroenterol 2012; 107(10): 1486-1493.
4. Regenbogen SE, et al: La chirurgia per la diverticolite nel 21° secolo: una revisione sistematica. JAMA Surg 2014; 149(3): 292-303.
5. Schwerk WB, et al: Sonografia nella diverticolite acuta del colon. Uno studio prospettico. Dis Colon Rectum 1992; 35(11): 1077-1184.
6. Lameris W, et al: Ecografia a compressione graduata e tomografia computerizzata nella diverticolite acuta del colon. Eur Radiol 2008; 18(11): 2498-2511.
7. Chabok A, et al: Studio clinico randomizzato sugli antibiotici nella diverticolite acuta non complicata. Br J Surgery 2012; 99(4): 532-539.
8. Brandt et al: Drenaggio percutaneo guidato dalla TAC rispetto alla sola antibioterapia per la diverticolite di Hinchey II: uno studio caso-controllo. Dis Colon Rectum 2006; 49(10): 1533-1538.
9. Linea guida S2k della malattia diverticolare/diverticolite. Società Tedesca di Gastroenterologia, Malattie Digestive e Metaboliche, DGVS, 2014.
10. De Vries HS, et al: La colonscopia di routine non è necessaria nella diverticolite non complicata: una revisione sistematica. Surg Endosc 2014; 28(7): 2039-2047.
11. Tursi A: Prevenzione della diverticolite acuta ricorrente con terapie farmacologiche. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4(6): 277-286.

PRATICA GP 2016; 11(9): 14-19