Il primo Congresso di primavera della SGAIM a Basilea ha ospitato anche la Società Svizzera di Geriatria. Il Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, primario di Geriatria dello Spital Tiefenau, ha parlato in un workshop sulla terapia dell’ipertensione nei pazienti geriatrici. L’interesse per il tema era stato apparentemente sottovalutato dagli organizzatori del congresso: Per il workshop è stata riservata solo una piccola sala, per cui molti ascoltatori hanno dovuto stare in piedi o sedersi sul pavimento. Ma sono stati ricompensati con molte informazioni pratiche e consigli.
Nella popolazione svizzera, circa il 60% di tutte le persone di età superiore ai 65 anni soffre di ipertensione. Naturalmente, si pone la domanda se una “malattia” così comune possa ancora essere definita una malattia. “Non sarebbe più sensato aggiustare semplicemente i valori di pressione sanguigna considerati normali verso l’alto nelle persone anziane?”, il Prof. Andreas Schönenberger ha posto una domanda un po’ provocatoria – e si è risposto subito. “Purtroppo, non solo i livelli di pressione sanguigna aumentano con l’età, ma anche le conseguenze corrispondenti, come ictus, infarto o insufficienza cardiaca. E più l’età è avanzata, più il rischio è elevato. Dato che oggi possiamo trattare la pressione arteriosa e prevenire queste conseguenze, ha senso non regolare verso l’alto quelli che sono considerati livelli normali di pressione arteriosa con l’età”.
Caratteristiche speciali per gli anziani
L’ipertensione negli anziani è caratterizzata da alcune peculiarità. L’incidenza dell’ipertensione sistolica isolata aumenta con l’età e supera il 90% nelle persone di oltre 70 anni. Quando si misura la pressione arteriosa nei pazienti anziani, è particolarmente importante misurarla sia da seduti che in piedi. Il motivo è la maggiore probabilità di ipotensione ortostatica.
Ci sono altri due problemi da considerare quando si misura la pressione sanguigna, ossia la pseudoipotensione e l’ipotensione. Può essere presente una pseudoipotensione, se viene misurata una pressione sanguigna falsamente bassa a causa di stenosi nei vasi del braccio. La pseudo-ipertensione, invece, si verifica quando vengono misurati valori falsamente elevati; la ragione di ciò sono i vasi fortemente sclerificati che non possono essere compressi completamente durante la misurazione della pressione sanguigna. “Pensiamo alla possibile pseudo-ipertensione nei pazienti che sono ipertesi da molto tempo, ma che non presentano danni agli organi e che tollerano male i farmaci”, ha ricordato il relatore.
Soprattutto nei pazienti più anziani, la misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore dovrebbe essere utilizzata in un contesto di bassa soglia – specialmente se la diagnosi di ipertensione non è chiara, se i valori della pressione arteriosa fluttuano molto o se si sospetta un’ipertensione da camice bianco. Nei pazienti anziani, è utile anche una valutazione minima dell’ipertensione secondaria. Un’anamnesi esatta, alcuni esami clinici (peso, suoni del flusso) e un minimo di laboratorio sono spesso d’aiuto (tab. 1 e 2).
Il Prof. Schönenberger ha sottolineato in particolare i fattori di stress psicologico: “Come medico ospedaliero, di solito non cerco di regolare perfettamente la pressione sanguigna, perché i valori sono spesso elevati nei pazienti ricoverati a causa dello stress, del dolore, ecc. La regolazione della pressione sanguigna è compito dei medici di base e di famiglia quando il paziente torna a casa”. Nella ricerca dei danni agli organi terminali dell’ipertensione, Schönenberger raccomandava di non dimenticare il cervello e di utilizzare test a bassa soglia per misurare la cognizione.
Meno sale, meno chili, abbastanza antipertensivi
La restrizione del sale (meno di 6 g di sale al giorno) è spesso particolarmente efficace nelle persone anziane. Ha senso non aggiungere sale a tavola o non aggiungere sale durante la cottura, ma aggiungere sale a tavola. Una riduzione del 10% del peso corporeo può abbassare la pressione sanguigna fino a 10 mmHg, quindi funziona bene quanto i farmaci. Tuttavia, la riduzione del peso negli anziani è un’arma a doppio taglio, perché ogni volta che si riduce il peso, si perdono anche i muscoli. Se la perdita muscolare non può essere minimizzata da un’attività fisica simultanea, la riduzione del peso è addirittura pericolosa, perché il paziente anziano può recuperare solo in minima parte la perdita muscolare. Pertanto, un programma di perdita di peso dovrebbe essere raccomandato solo se l’attività fisica può essere aumentata allo stesso tempo.
Per la terapia farmacologica, agli anziani si applicano le stesse linee guida dei giovani (Società Svizzera dell’Ipertensione, www.swisshypertension.ch). Tuttavia, le comorbilità che influenzano la scelta dei farmaci si verificano più frequentemente in età avanzata. Poiché molte persone anziane soffrono di cardiopatia coronarica (CHD), i beta-bloccanti sono spesso gli antipertensivi di prima scelta per loro. Circa un paziente su 10 che assume un ACE-inibitore soffre di tosse. Per questo motivo, alcuni medici di base somministrano direttamente un sartano senza prescrivere prima un ACE-inibitore. Il relatore ha sottolineato che i sartani sono significativamente più costosi degli ACE-inibitori e che si possono risparmiare notevoli costi sanitari se si prova prima la terapia con un ACE-inibitore.
A quali valori target puntare?
In termini di obiettivi di pressione sanguigna, ci sono stati alti e bassi negli ultimi 30 anni. Alla fine dello scorso anno, c’era una vera e propria confusione di raccomandazioni diverse a livello internazionale. E ora arriva la Prova SPRINT! Il Prof. Schönenberger ha sottolineato che nello studio SPRINT c’era un numero enorme di criteri di esclusione: tra gli altri, erano esclusi i diabetici, i pazienti con CHD o con un precedente ictus, i pazienti con demenza o con un’aspettativa di vita ridotta e anche i residenti di una casa di riposo o di cura – cioè praticamente tutti i pazienti anziani in uno studio medico di base medio [1]. “I risultati dello studio SPRINT si applicano principalmente alle persone anziane in forma e più sane”, ha sottolineato il relatore.
La diversità biologica varia notevolmente tra gli anziani: un medico di famiglia si occupa sia di 80enni sani e in forma, sia di 80enni molto malati in una casa di cura. È importante adattare i valori target della pressione arteriosa alle condizioni del paziente: “Se un paziente ha un’aspettativa di vita inferiore a due anni, non è certamente ragionevole puntare a una pressione arteriosa inferiore a 140 mmHg a qualsiasi costo”. Una linea guida importante in quest’area è rappresentata dai criteri CRIME (Tab. 3) [2]. Allo stesso tempo, il Prof. Schönenberger ha anche sottolineato che in Svizzera, i 90enni hanno ancora un’aspettativa di vita media di cinque anni, il che significa che abbassare la pressione sanguigna è generalmente utile.
La cognizione gioca un ruolo fondamentale per le persone in età così avanzata. Questo dovrebbe essere misurato sistematicamente. Il gold standard è ancora il Mini Mental Test (MMSE) in combinazione con il test dell’orologio. Tuttavia, molti pazienti trovano il MMSE paternalistico, quindi il test MOCA, con i suoi elementi più ludici, è una buona alternativa. Un altro test cognitivo valido che richiede poco tempo è il Mini-COG.
Non dimentichi l’ipotensione ortostatica
Un aspetto importante del trattamento dell’ipertensione negli anziani è l’ipotensione ortostatica, la cui prevalenza aumenta notevolmente in età avanzata, ad esempio a causa della crescente disfunzione autonomica o della varicosi. Il Prof. Schönenberger ha dato consigli e suggerimenti su come prevenire l’ipotensione ortostatica o ipotensione cardiaca. Le cadute possono essere prevenute nei pazienti anziani:
- Eviti i farmaci e le sostanze scatenanti (alcol!).
- Indossare calze di sostegno
- Osservare le regole di comportamento: alzarsi lentamente, muovere i piedi prima di alzarsi, alzare leggermente la parte superiore del letto durante la notte, ecc.
- Esercizio di camminata per allenare la pompa muscolare
- Eviti di stare in piedi per lunghi periodi
- Evitare il calore e la disidratazione
Messaggi da portare a casa
- Allentare gli obiettivi di pressione arteriosa se si prevede un’aspettativa di vita inferiore a 1-2 anni, soprattutto nella demenza avanzata.
- Determinare i valori target nei pazienti anziani individualmente, a seconda dell’età biologica e della tolleranza ai farmaci.
- Nei pazienti anziani in forma e con una buona tolleranza della terapia, mirare agli stessi valori target dei pazienti più giovani.
- Tenga d’occhio la ridotta perfusione degli organi (cervello, reni, cuore) e allenti gli obiettivi di pressione sanguigna, se necessario.
- Tenga d’occhio l’ipotensione ortostatica, se necessario, allenti gli obiettivi di pressione sanguigna.
Fonte: 1° Meeting di primavera della Società Svizzera di Medicina Interna Generale, 25-27 maggio 2016, Basilea. Workshop: Trattamento dell’ipertensione in età avanzata.
Letteratura:
- Gruppo di ricerca SPRINT: uno studio randomizzato sul controllo intensivo della pressione sanguigna rispetto a quello standard. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.
- Onder G, et al: Raccomandazioni per la prescrizione negli anziani complessi: risultati del progetto CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME). Farmaci Invecchiamento 2014; 31(1): 33-45.
CARDIOVASC 2016; 15(4): 29-31
