Dietro ai sovraccarichi dei tendini resistenti alla terapia, spesso ci sono posture errate e squilibri muscolari con schemi di movimento disfunzionali che non sono stati presi in considerazione. Oltre all’esame locale, è importante un breve esame orientativo, statico e dinamico. Questo non richiede molto tempo e fornisce informazioni preziose per una terapia mirata e olistica. Più fattori di rischio sono presenti, più è importante la terapia multimodale, che comprende misure locali, ergonomia, postura e qualità del movimento. Questo aumenta le possibilità di un miglioramento sostenibile. La “Bio-Tensegrità” può essere utilizzata per aumentare la consapevolezza di una postura sana e della tensione. Quando i pazienti comprendono questo principio, è più facile per loro apportare cambiamenti nello stile di vita e avere la pazienza necessaria per il trattamento.
Il sovraccarico dei tendini è uno dei disturbi più comuni del sistema muscolo-scheletrico. La maggior parte di essi è il risultato di microtraumi cumulativi causati da una cattiva esecuzione del movimento e/o quando i movimenti ripetitivi o la durata delle attività di mantenimento in posizioni sfavorevoli superano la capacità di carico dei tessuti.
Cattiva postura e squilibri
La cattiva postura e gli squilibri muscolari con schemi di movimento compensativi si insinuano nel corso degli anni o hanno origine da un infortunio. Ci vuole tempo perché questo porti a problemi di salute. Il sovraccarico del tendine è fortemente correlato allo stile di vita [1]. Il corpo si modella in base all’uso e riflette le posture e i movimenti che vengono eseguiti più spesso. Al giorno d’oggi, c’è una quantità crescente di danni posturali dovuti alla seduta prolungata, recentemente anche all’uso cronico dello smartphone! La cattiva postura non è solo associata a una peggiore salute fisica, ma anche a una peggiore salute emotiva.
Sovraccarichi tendinei in allenamento
Esempi tipici di sovraccarico tendineo nella pratica riguardano la placca del tendine estensore dell’avambraccio nel gomito del tennista, la placca del tendine della cuffia dei rotatori della spalla o il complesso tendine/fascia del tendine di Achille e dell’aponeurosi plantare. Negli atleti, ad esempio, il ginocchio del corridore con tendinopatia del tratto iliotibiale (“sindrome della banda iliotibiale”, ITBS) è un motivo frequente di consultazione.
La diagnosi strutturale corretta di solito non è un problema se la clinica è tipica. Nell’anamnesi, cerchiamo le cause comuni di sovraccarico dei tendini (scheda 1) . Negli studi, di solito è solo una combinazione di questi fattori che sembra aumentare il rischio, ad esempio di epicondilite laterale [2]. Solo un esame un po’ più esteso della statica e della dinamica fornisce ulteriori indizi sulla postura scorretta o sui disturbi del movimento che sono coinvolti nel problema.
Per quanto riguarda la terapia, gli studi attuali si concentrano sulle misure terapeutiche locali (Tab. 2). Gli obiettivi sono il miglioramento della circolazione sanguigna e della capacità di scivolamento di muscoli, tendini e fasce, la rigenerazione dei tendini e infine la riduzione del dolore e una migliore resistenza. Tuttavia, bisogna essere consapevoli che la maggior parte di queste terapie sono trattamenti sintomatici locali. Questo non tratta un disturbo del movimento o una cattiva postura che è coinvolta nel sovraccarico del tendine. Se questi fattori non vengono presi in considerazione nella terapia, la misura terapeutica locale potrebbe non avere alcun effetto o non avere un effetto duraturo. Questo porta alla domanda su cosa sia effettivamente la postura fisiologica e la performance di movimento. “Tensegrità” e “bio-tensegrità” possono fornire una risposta in questo caso.
Concetto di catene cinetiche e di connessioni miofasciali.
Il termine “tensegrità” si riferisce a un principio costruttivo dell’architettura fondato da Richard Buckminster Fuller negli anni ’60. Il termine sta per “integrità tensiva”. L’equilibrio tra compressione e tensione viene utilizzato per costruire le strutture. In questo modo si ottengono strutture più leggere e più forti allo stesso tempo. Un esempio di questo metodo di costruzione è il ponte Kurilpa a Brisbane, in Australia (Fig. 1). È la struttura più grande al mondo basata su questo principio.
Le strutture a tensegrità combinano flessibilità, resistenza e forza con un apporto minimo di energia e materiale. La rete muscolo-scheletrica umana può essere considerata un ottimo esempio di architettura “bio-tensegrita” (il termine è stato fondato dal dottor Stephen Levin). La stabilità fisica non si basa sulla forza dei singoli tendini e muscoli, ma sul fatto che le forze vengono trasmesse e distribuite attraverso la rete fisica. Fisiologicamente, un aumento della tensione in un’unità muscolo-tendinea viene trasmesso alla catena – a condizione che il controllo coordinativo e neuronale lo consenta e che la trasmissione non sia ostacolata da una statica sfavorevole o da squilibri miofasciali. Se questo principio non funziona, si verifica un sovraccarico locale.
Significato pratico
La registrazione dettagliata dei fattori di rischio esterni e fisici per il sovraccarico può essere piuttosto elaborata. In pratica, spesso non c’è abbastanza tempo per farlo. Tuttavia, almeno nel caso di corsi ostinati, vale la pena di dare una breve occhiata alla statica fisica e un breve esame dinamico. I risultati aiutano a decidere se è necessario avviare approcci terapeutici più olistici, oltre alle misure locali. Statiche gravemente disallineate e squilibri con fattori esterni sfavorevoli, ad esempio professionali, aumentano il rischio di corsi prolungati.
La tecnica terapeutica utilizzata per modificare la statica e gli squilibri è di secondaria importanza, sia che si tratti di fisioterapia classica, osteopatia, Rolfing o terapie di movimento incentrate sul corpo come lo yoga, il Feldenkrais e la Tecnica Alexander. L’obiettivo è bilanciare gli squilibri fisici (e talvolta emotivi) con una migliore qualità posturale e di movimento, in modo che le forze e le tensioni siano distribuite in modo più uniforme, come previsto dalla rete fisica. I due esempi seguenti intendono fornire una breve panoramica senza pretendere di essere esaustivi.
Gomito del tennista o epicondilite laterale
Nel gomito del tennista (epicondilite laterale o anche “sindrome da estensione del polso con pronazione dell’avambraccio”, secondo Shirley Sahrmann [1]), si avverte dolore sull’epicondilo laterale, a volte con irradiazione nell’avambraccio. La presa (ad esempio, tenere una tazza), la presa ripetitiva (giocare a tennis, lavorare con le cesoie da giardino) o la postura prolungata con estensione del polso, pronazione dell’avambraccio e flessione del gomito (lavorare alla tastiera del computer) sono particolarmente dolorose. La fascia di età compresa tra i 30 e i 50 anni è più spesso colpita rispetto ai giovani e agli anziani [2]. Il decorso è solitamente autolimitante (18-24 mesi).
Fisiopatologia: dal punto di vista anatomo-istologico, il sovraccarico colpisce soprattutto l’estensore carpi radialis longus e brevis. Dal punto di vista funzionale, gli estensori sono sovrautilizzati e il bicipite brachiale e il supinatore sono sottoutilizzati. Molto spesso la scapola è al centro dello squilibrio, quindi deve essere sempre esaminata! Quattro muscoli principali stabilizzano e centrano la scapola, consentendo una trasmissione efficiente della forza dalla colonna vertebrale alla mano (la scapola è chiamata anche grande osso sesamoide). Se questa catena cinetica è disturbata, si verificano sovraccarichi locali, in genere nella spalla, nel gomito o nel polso.
Ispezione e dinamica: gli estensori delle dita e del polso sono più sviluppati del bicipite brachiale. I sintomi tipici sono l’ipercifosi della colonna vertebrale toracica, la protrazione della spalla e della testa e la malposizione della scapola.
- Chiedere al paziente di abdurre e abbassare le braccia al rallentatore: c’è una stabilizzazione insufficiente e una discinesia della scapola.
- Chiedere al paziente di eseguire un movimento di presa: Mostra una rotazione troppo precoce dell’omero quando l’avambraccio si prona.
- Chiedere al paziente di dimostrare la sua postura lavorativa, ad esempio alla scrivania di un ufficio: si può notare la tipica malposizione con ipercifosi toracica, protrazione della spalla/testa, estensione del polso, pronazione dell’avambraccio e flessione del gomito.
Terapia: la terapia mira a modificare la postura e i modelli di movimento sfavorevoli, in modo da ridurre lo stress sul tessuto danneggiato. Di conseguenza, il paziente deve essere informato sul problema di fondo e istruito sull’ergonomia (Fig. 2) . L’implementazione nella vita quotidiana richiede un grande impegno da parte del paziente. Questo è possibile solo se comprende il quadro generale.
Fascite plantare
Nella fascite plantare (“sindrome da pronazione/supinazione o dorsiflessione talocrurale insufficiente”, secondo Shirley Sahrmann [1]), c’è un dolore a livello del tuber calcanei mediale. Il dolore si manifesta sotto sforzo e raramente si irradia nella fascia plantare. La fascite plantare è più comune nelle persone con un lavoro sedentario che negli atleti. Il decorso è solitamente autolimitante (6-18 mesi). Uno sperone del tallone è più comunemente riscontrato con il dolore al tallone plantare.
Fisiopatologia: la fisiopatologia è piuttosto complessa. Oltre alla statica difettosa e agli squilibri muscolari, probabilmente giocano un ruolo fattori di cui sappiamo ancora poco. Lo stress meccanico da solo non spiega adeguatamente i cambiamenti degenerativi del tendine. Vengono discussi i fattori predisponenti, come i deficit neuromuscolari della muscolatura intrinseca del piede, che portano a un sovraccarico dell’aponeurosi plantare, e i fattori genetici, per cui i carichi normali non vengono tollerati e si favorisce la degenerazione accelerata dell’aponeurosi plantare. In combinazione con fattori estrinseci come sforzi eccessivi o non abituali/sport, attività prevalentemente in piedi o calzature inadeguate, la capacità di carico viene infine superata, per cui iniziano le alterazioni dei tessuti e si sviluppa il dolore. Anche i fattori aggravanti intrinseci sfavorevoli, come il tipo di arco, la limitata dorsiflessione della caviglia, le scarse proprietà ammortizzanti del cuscinetto di grasso del tallone, l’obesità e l’età, svolgono un ruolo. Tuttavia, questi possono non avere nulla a che fare con lo sviluppo, ma piuttosto influenzare l’intensità del dolore [3].
Statica e dinamica: Shirley Sahrmann distingue tre diverse sindromi che possono colpire la fascia plantare [1]: Il tipo di pronazione con un arco interno cedevole e debole nel senso di un piede articolato, il tipo di supinazione con un arco piuttosto alto e rigido e uno scarso assorbimento degli urti e il tipo con dorsiflessione limitata nell’articolazione superiore della caviglia (OSG) a causa dell’accorciamento dei flessori del piede, spesso associato alla tendinopatia del tendine di Achille. Oltre a questi tre tipi di piede, si deve cercare l’evidenza di un aumento del tono della catena miofasciale dorsale, ad esempio l’iperlordosi della colonna lombare e/o l’accorciamento dei tendini del ginocchio e dei muscoli del polpaccio. Gli squat e i salti con una sola gamba e le alzate con una sola gamba mostrano una mobilità limitata nell’OSG, una deviazione dell’asse della gamba e della dinamica dell’arco del piede e al massimo una mancanza di inversione fisiologica del retropiede nell’alzata con la punta. Afferrare un panno dal pavimento con le dita dei piedi mostra deficit nei muscoli intrinseci del piede.
Terapia: oltre alle misure locali, la terapia ha il compito di modificare gli squilibri. Anche i fattori che hanno un effetto sfavorevole sull’intensità del dolore devono essere presi in considerazione e trattati, ad esempio con solette di sostegno nel piede pronato/cavigliato o con supporto dell’arco plantare e ammortizzazione del tallone nel piede cavo, per aumentare la superficie di appoggio e migliorare l’assorbimento degli urti del tallone. È anche importante ridurre il peso se è in sovrappeso. Ulteriori misure sono esercizi di stretching e massaggi della fascia plantare con una pallina da tennis la sera prima di dormire e la mattina prima di alzarsi.
Letteratura:
- Sahrmann S, et al: Sindromi di compromissione del sistema di movimento delle estremità, della colonna vertebrale cervicale e toracica. Elsevier 2011.
- Fan ZJ, et al:. L’associazione tra la combinazione di forza della mano e postura dell’avambraccio e l’incidenza dell’epicondilite laterale in una popolazione di lavoratori. Fattori umani 2014; 56(1): 151-165.
- Waering S: Capitolo 5.9, Anatomia della fascia plantare. Da: Schleip R, et al. Fascia, la rete tensiva del corpo umano. Churchill Livingstone 2012.
PRATICA GP 2016; 11(4): 20-23
