Nel chiarimento delle lesioni al ginocchio, il passo successivo all’esame clinico è la radiografia convenzionale su due piani. L’obiettivo è individuare eventuali lesioni ossee. Le indicazioni per una risonanza magnetica sono l’emartrosi (versamento acuto dopo un trauma), le instabilità cliniche e soggettive e i blocchi articolari. Si dovrebbe quindi eseguire una risonanza magnetica il prima possibile. Non tutte le lesioni al ginocchio richiedono un trattamento chirurgico. La terapia conservativa deve essere effettuata con ulteriori controlli e di solito anche con un trattamento fisioterapico. L’obiettivo di qualsiasi intervento di ricostruzione del ginocchio è un ginocchio stabile e senza dolore. L’esercizio fisico regolare e il peso normale sono i fattori prognostici più importanti a medio termine per rallentare lo sviluppo della gonartrosi dopo un infortunio al ginocchio.
Le lesioni acute dell’articolazione del ginocchio sono tra i quadri clinici più comuni nella traumatologia sportiva quotidiana. Non è sempre facile fare una diagnosi iniziale corretta e completa. I pazienti sono in genere fisicamente attivi e nel pieno della loro vita lavorativa. Una possibile perdita di lavoro e una lunga pausa dallo sport sono quindi poco accettate. L’obiettivo dovrebbe quindi essere una diagnosi rapida e snella, per guidare il paziente verso una terapia efficace.
Negli ultimi anni, la comprensione di alcune lesioni è cambiata e anche le opzioni di trattamento. Inoltre, nuovi metodi stanno entrando nel mercato e sono stati pubblicati alcuni testi critici. L’obiettivo di questo articolo è di assistere il medico nella valutazione delle lesioni acute del ginocchio e di valutare criticamente le opzioni terapeutiche – per aumentare la fiducia nella valutazione e nell’inizio della terapia per le lesioni acute del ginocchio.
Anamnesi medica
Come sempre, tutto inizia con l’anamnesi. Il meccanismo dell’incidente fornisce indizi importanti sul modello di lesione. La maggior parte delle lesioni del legamento crociato anteriore si verifica senza contatto con un avversario e quasi sempre coinvolge una componente rotatoria. I pazienti di solito sperimentano un’instabilità acuta e percepiscono la lacerazione anche acusticamente. Spesso vengono descritte instabilità persistenti, soprattutto quando si scende le scale. Le lesioni al legamento crociato posteriore, a loro volta, si verificano attraverso la forza diretta sul piatto tibiale quando il ginocchio è flesso o attraverso l’iperestensione. Le lesioni isolate dei legamenti spesso causano inizialmente poco disagio, ma nel giro di qualche ora si sviluppa il sintomo principale dell’emartrosi. Le limitazioni acute, persistenti o ricorrenti della mobilità sono indicazioni di una lesione instabile del menisco (strappo a manico di cesto) o della cartilagine. Eventuali operazioni precedenti completano l’anamnesi e forniscono informazioni importanti.
Esame clinico
L’andatura del paziente può essere valutata non appena entra nella sala di consulenza; l’estensione limitata è particolarmente evidente. L’esame deve essere sempre eseguito sulla gamba non vestita e in confronto laterale. Un versamento acuto dovuto al sintomo principale, l’emartrosi, di solito è già ben visibile attraverso i contorni articolari diffusi. Una lesione ai legamenti crociati spesso non è facile da riconoscere in modo acuto. È importante che il tono muscolare del paziente non interferisca con l’esame. Il paziente deve essere posizionato in modo stabile e rilassato ed è consigliabile distrarlo. I test del cassetto e il test del perno sono difficili da testare nello stato acuto. Per il legamento crociato anteriore, si raccomanda il test di Lachmann, che si può anche far eseguire attivamente tramite la tensione del quadricipite. Nel caso di una rottura del legamento crociato posteriore, oltre ai tipici segni di contusione pretibiale, si può vedere la testa della tibia ricadere sotto la coscia a causa della gravità, che può essere riscontrata anche in un confronto laterale nelle lesioni acute (Fig. 1).
Nei casi acuti, le lesioni del menisco sono di solito rese evidenti da una dolenza da pressione sugli spazi articolari e devono quindi essere differenziate dalle lesioni dei legamenti collaterali, che di solito fanno male sugli attacchi ossei. Anche i test classici del menisco, come Steinmann e Payr, sono difficili da differenziare in modo acuto. In alternativa, se il paziente è in grado di sopportare il peso, si può utilizzare il test di Thessaly: Il paziente sta in piedi sull’arto infortunato con una leggera flessione e viene ruotato dall’esaminatore.
I legamenti collaterali devono essere testati nel confronto laterale, in estensione completa e a 20-30° di flessione. Le lesioni di primo grado sono solo dolorose, quelle di secondo grado hanno maggiori probabilità di aprirsi in flessione e quelle di terzo grado hanno maggiori probabilità di aprirsi in estensione completa – nella maggior parte dei casi è interessato anche il pilastro centrale e il ginocchio è instabile dal punto di vista della rotazione. Le lesioni del legamento possono essere quantificate clinicamente come + (fino a 5 mm), ++ (5-10 mm) e +++ (più di 10 mm). Dopo la lussazione rotulea, i segni clinici acuti comprendono una dolenza da pressione sul retinacolo mediale con apprensione e una dolenza da pressione sul condilo femorale laterale [1].
Ulteriori chiarimenti
Come imaging, la radiografia convenzionale su due piani è il passo successivo. L’obiettivo è individuare eventuali lesioni ossee. La lipoemartrosi, che appare come uno specchio nelle immagini laterali, è un’indicazione indiretta di una lesione ossea significativa e deve essere ulteriormente chiarita dalla TAC (Fig. 2). Anche l’avulsione ossea dei legamenti crociati anteriore e posteriore e l’avulsione ossea capsulare, come la frattura di Segond, sono indizi importanti (Fig. 3).
La risonanza magnetica è considerata il gold standard per valutare le lesioni interne del ginocchio. Le indicazioni principali sono l’emartrosi (versamento acuto dopo un trauma), le instabilità cliniche e soggettive e i blocchi articolari. Non è necessario un mezzo di contrasto. Raccomandiamo che questo esame venga eseguito rapidamente nei casi di sospetto clinico, in quanto la risonanza magnetica può mostrare una correlazione corrispondente fino al 100% dei casi con indicazioni cliniche corrispondenti. Spesso ci sono ulteriori lesioni concomitanti che richiedono una procedura ricostruttiva tempestiva [2].
Trattamento primario
Lo schema PECH si è dimostrato efficace: riposo, ghiaccio (raffreddamento), compressione (ad esempio, bendaggio Voltaren), elevazione. I bastoni da passeggio sono più utili di un bendaggio per ripristinare la capacità di camminare. Le ortesi sono utili solo nei casi di grave instabilità. Eviti l’immobilizzazione prolungata. Anche senza una diagnosi specifica, sono utili le misure fisioterapiche per alleviare la congestione, ridurre l’effusione e mantenere il range di movimento. Questo si ottiene con molto esercizio fisico e poco stress. Se il carico non è possibile, è indicata la profilassi della tromboembolia con un’eparina a basso peso molecolare. I FANS sono solitamente utilizzati per la terapia del dolore.
Non tutte le lesioni al ginocchio richiedono un trattamento chirurgico. Tuttavia, la terapia conservativa deve essere eseguita sotto ulteriore controllo e di solito anche con esercizi fisioterapici.
Lesioni del legamento crociato anteriore
Nelle lesioni acute del ginocchio con emartrosi, anche il legamento crociato anteriore (ACL) è interessato in più di due terzi (a seconda del collettivo). Il trattamento conservativo è possibile per i cosiddetti “adapters” e “copers”: una parte di coloro che sono stati trattati con successo in modo conservativo evitano un ceppo corrispondente adattando il loro stile di vita (adapters) e una piccola parte ritorna a una buona funzionalità con ceppi simili (copers). Purtroppo non esistono predittori affidabili per il successo della terapia conservativa. Buone indicazioni per un tentativo di terapia conservativa sono le lesioni isolate del legamento crociato in persone meno impegnative.
I pazienti con lesioni combinate e richieste elevate, soprattutto i bambini, hanno schede peggiori. Le lesioni al menisco ricostruibili, in particolare, devono essere affrontate precocemente e necessitano di un ginocchio stabile ai legamenti per guarire. Anche le ginocchia instabili in rotazione, cioè con instabilità dei legamenti laterali di grado superiore, spesso non guariscono sufficientemente con la terapia conservativa e devono essere operate entro i primi 14 giorni.
Le suture del legamento crociato nuovamente propagate (Ligamys, Internal Brace) non sono attualmente pagate dalle assicurazioni a causa della letteratura insufficiente in Svizzera. Tuttavia, il sistema dinamico Ligamys in particolare ha mostrato finora risultati promettenti. L’operazione deve quindi essere eseguita il prima possibile, sicuramente entro i primi 14 giorni. La procedura standard è attualmente l’artroplastica assistita per via artroscopica, a flangia singola, utilizzando una tecnica anatomica con un tendine semitendinoso [3]. Diamo molta importanza alla conservazione della maggior quantità possibile di tessuto originale, perché questo aiuta a ridurre il tasso di rottura [4].
Il trattamento di follow-up (dopo il trattamento conservativo o chirurgico) viene effettuato con bastoni da passeggio fino a quando il paziente non può camminare in modo sicuro. Ciò richiede un buon controllo del quadricipite e un allenamento adeguato. Il trattamento di sollievo o di stecca non è necessario. Non c’è consenso sul trattamento di follow-up – si raccomanda di eseguirlo gradualmente fino al ritorno all’attività sportiva. Non appena il range di movimento lo consente, si può iniziare l’allenamento all’ergometro/velo, crawl o dorso. L’allenamento alla corsa è possibile non appena il ginocchio è libero dal gesso. La pratica di sport che sollecitano il ginocchio (con racchette, palle, tavole e avversari) sarà rilasciata non prima di sei mesi, se il ginocchio non presenta irritazioni, è stabile e il test funzionale ha avuto esito positivo. La maggior parte degli atleti dilettanti, tuttavia, ha bisogno di nove mesi prima di essere fisiologicamente pronta – psicologicamente, spesso ci sono blocchi ancora più lunghi.
Lesioni del legamento crociato posteriore
Le lesioni al legamento crociato posteriore (ACL), che è il legamento più stabile del ginocchio, si verificano meno frequentemente e sono facilmente trascurate. Spesso l’anamnesi è tipica, con una caduta sul ginocchio piegato o in iperestensione. I risultati clinici sono di solito molto più discreti e anche la risonanza magnetica può essere ingannevole. Clinicamente, si nota spesso un segno di contusione sulla tuberosità tibiale o un ematoma nella fossa poplitea. In un confronto laterale, è visibile che la tibia si abbassa leggermente all’indietro quando il ginocchio è piegato. la traslazione del p.a. aumenta nel confronto laterale, per cui può essere difficile distinguere il cassetto anteriore da quello posteriore. Le lesioni concomitanti tipiche sono le lesioni dell’angolo posterolaterale, cercarle. Le immagini funzionali sotto sforzo nel confronto laterale (telos) sono la prova di lesioni al legamento crociato anteriore. Il trattamento conservativo delle lesioni isolate del legamento crociato anteriore fresche (>14 giorni) ha solitamente successo grazie alla pronunciata copertura sinoviale, ma richiede un’ottima compliance e un fisioterapista esperto. L’obiettivo è quello di invertire la traslazione posteriore dovuta alla gravità ed evitare l’attività dei tendini del ginocchio. Questo si ottiene con stecche speciali (PTS Brace, Medi) o dinamicamente con ortesi speciali (PCL Jack Brace, Albrecht; Rebound PCL, Össur) (Fig. 4). Questi devono essere indossati in modo costante per tre mesi, di solito inizialmente per sei settimane in modo statico. L’esercizio fisioterapico viene inizialmente eseguito rigorosamente in posizione prona. Come per qualsiasi infortunio al ginocchio, è importante avere un ottimo controllo del quadricipite, che deve essere allenato almeno in modo isometrico fin dall’inizio. Non appena c’è un controllo completo sull’apparato estensore, si possono applicare carichi crescenti.
Le instabilità sintomatiche persistenti e anche le lesioni combinate (menisco, angolo posterolaterale) devono essere trattate chirurgicamente, oggi per lo più sotto forma di plastica sostitutiva con innesti autologhi del tendine del ginocchio. La cura successiva viene eseguita con attenzione, come la terapia conservativa. Purtroppo, i risultati sono più deludenti rispetto a quelli ottenuti con la sostituzione del legamento crociato, perché gli innesti spesso si allentano [5].
Lesioni ai legamenti collaterali
Le lesioni isolate del legamento collaterale sono rare. Le lesioni minori possono essere trattate in modo conservativo e funzionale. In linea di massima, le lesioni del legamento collaterale laterale guariscono peggio di quelle mediali e le lesioni da avulsione, in particolare, si prestano al trattamento chirurgico. Le lesioni di grado II (in un confronto laterale, più incernierate in 20-30° di flessione) devono essere chiarite dalla risonanza magnetica, ma di solito possono essere trattate con un’ortesi morbida per sei settimane e con la fisioterapia. Nelle lesioni di grado III, deve essere valutata un’indicazione chirurgica; se necessario, queste lesioni possono essere trattate anche con un’ortesi a telaio rigido, almeno le lesioni mediali senza avulsione o lesione dello stener (moncone girato). Nella fase acuta, spesso sono possibili le correzioni, mentre gli interventi secondari richiedono generalmente la ricostruzione con un innesto tendineo. Il trattamento di follow-up viene effettuato mediante un’ortesi per sei settimane, con una parziale presa di peso su bastoni da passeggio per proteggere gli innesti.
Lesioni al menisco
La terapia delle lesioni meniscali è stata al centro di critiche negli ultimi anni [6]. Tuttavia, c’è un accordo sul fatto che un menisco acutamente lesionato debba essere preservato per ritardare l’insorgenza dell’osteoartrite. Le lesioni al menisco si verificano spesso in combinazione con le lesioni al legamento crociato. I risultati migliori sono attesi nel paziente giovane con una lesione meniscale trattata acutamente. Oggi, le lesioni al menisco vengono suturate in artroscopia e spesso con sistemi di sutura speciali. Dal momento che i menischi sono costituiti da tessuto bradirofico, non si può dare per scontata una guarigione sicura. Diversi approcci tecnico-chirurgici (ad esempio, la microfrattura) aiutano a ottimizzare le condizioni biologiche per la guarigione. La sostituzione dei menischi con allotrapianti o sostituzioni parziali con menischi artificiali non è attualmente sufficientemente studiata per essere ampiamente utilizzata. La sostituzione del menisco può, tuttavia, avere successo per i disturbi cronici.
Il post-trattamento dipende dalla forma della crepa, dalla localizzazione e dalla tecnica di sutura. Di solito c’è un carico parziale e una certa limitazione del raggio di movimento. Le forze di stress sulla sutura devono essere evitate a tutti i costi, pertanto vietiamo la flessione sotto carico (squat profondo) per tre mesi. Il trattamento conservativo – che è la terapia iniziale per i danni degenerativi – comprende l’esercizio fisico (fisioterapia), l’analgesia con FANS e, se necessario, l’integrazione nutrizionale con condroitina e glucosamina. Come hanno dimostrato gli studi, l’approccio conservativo non ha sempre successo; soprattutto i pazienti con sintomi di blocco e incarnazioni notturne spesso beneficiano di un approccio chirurgico. Tuttavia, non ci si può aspettare un’influenza positiva sull’artrosi, che per definizione è progressiva.
Lesioni alla cartilagine
Le lesioni acute della cartilagine sono più frequenti dopo le lussazioni della rotula e le lacerazioni del legamento crociato. Le lesioni puramente cartilaginee possono essere rilevate solo con la risonanza magnetica. Se le lesioni si trovano nella zona di stress, è consigliabile rifissare la cartilagine tempestivamente, poiché le misure di stimolazione della cartilagine e anche i trapianti di cartilagine non producono tessuto di uguale qualità. A seconda della posizione, la refissazione viene solitamente effettuata tramite una piccola artrotomia. Il post-trattamento dipende dalla localizzazione e di solito consiste in un aumento graduale del range di movimento sotto carico parziale per sei settimane [7]. È possibile anche integrare con condroitina e glucosamina.
Lussazione rotulea
Soprattutto gli adolescenti subiscono questo infortunio con un movimento di torsione incontrollato e una gamba quasi completamente estesa, di solito senza contatto con l’avversario. Spesso la riduzione è spontanea, altrimenti lo stiramento dell’articolazione del ginocchio è sufficiente per la riduzione. Le lussazioni della rotula sono favorite da condizioni anatomiche particolari. Nella maggior parte dei casi, il pilastro della rotula sul condilo femorale laterale è solo leggermente pronunciato a causa dell’ipoplasia del condilo mediale (displasia della troclea). Altri fattori predisponenti sono l’elevazione relativa della rotula e le deviazioni assiali o rotazionali. I deficit neuromuscolari, insieme all’instabilità degli assi delle gambe, favoriscono la tendenza al valgismo funzionale e quindi alla lussazione.
Nel caso di una prima lussazione, sono necessarie perfette radiografie del ginocchio laterali, ap e tangenziali della rotula per chiarire la situazione. È necessario eseguire una risonanza magnetica per escludere una lesione della cartilagine sulla faccetta rotulea mediale o sul condilo femorale laterale, che è comune. In caso di parti di cartilagine allentate, è indicato un intervento primario per la fissazione della cartilagine. Una lussazione di primo impatto senza una lesione della cartilagine può essere trattata in modo conservativo. È consigliabile utilizzare dei bastoni da passeggio fino a quando non si raggiunge la stabilità dell’andatura e un buon controllo dei quadricipiti. L’effetto dei bendaggi non è stato dimostrato, ma i pazienti spesso li trovano comodi; in alternativa, il taping è un’opzione. L’allenamento fisioterapico per stabilizzare gli assi delle gambe e prevenire il valgismo funzionale è spesso sufficiente, ma la rotula non può essere stabilizzata solo a livello muscolare. A seconda della gravità delle circostanze anatomiche che le accompagnano e delle esigenze del paziente, le riluttanze non sono purtroppo rare [8].
Una procedura chirurgica ricostruttiva più recente è la ricostruzione dei tessuti molli dello stabilizzatore statico più importante, il legamento femoro-rotuleo mediale. Se necessario, possono essere necessarie misure ossee aggiuntive come la trocleaplastica, la distalizzazione della tuberosità o le osteotomie. Misure come il rilascio laterale (aumenta l’instabilità) o la medializzazione della tuberosità (aumenta la pressione nell’articolazione femoro-rotulea) stanno diventando meno importanti [9].
Previsioni
La maggior parte delle lesioni al ginocchio comporta vari gradi di affezione della cartilagine articolare e quindi aumenta il rischio di gonartrosi. Lo sviluppo dell’osteoartrite è innescato dal trauma iniziale [10]. La chirurgia ricostruttiva del ginocchio può ripristinare l’anatomia e quindi prevenire i danni secondari che accelerano il percorso verso l’osteoartrite. Un ginocchio stabile e senza dolore è l’obiettivo di qualsiasi intervento di ricostruzione del ginocchio. Una buona funzionalità mantiene la qualità della vita e, nel migliore dei casi, anche la capacità di fare sport.
Non tutti i pazienti tornano a praticare sport. Dopo le lesioni al legamento crociato anteriore, solo un buon 80% dei pazienti ritorna allo sport e solo il 50% circa raggiunge lo stesso livello di prestazioni. Le ragioni sono multifattoriali e, oltre alla qualità dell’assistenza e del trattamento di follow-up, dipendono in larga misura anche da fattori psicosociali [11]. L’esercizio fisico regolare e il peso normale sono i fattori prognostici più importanti per rallentare l’osteoartrite a medio termine.
Letteratura:
- Zacher J: Esame clinico dell’articolazione del ginocchio. Orthop Unfallchir up2date 2006.
- Abbasi D, et al: Risultati della risonanza magnetica in pazienti adolescenti con emartrosi traumatica acuta del ginocchio. J Pediatr Orthop 2012; 32(8): 760-764.
- Petersen W, et al: La sostituzione anatomica del legamento crociato anteriore con la tecnica del fascio singolo. Oper Orthop Traumatol 2013; 25(2): 185-204.
- Takazawa Y, et al: La ricostruzione del legamento crociato anteriore conservando il resto del legamento crociato ottiene buoni risultati clinici e può ridurre la successiva rottura dell’innesto. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2013; 1(4): 2325967113505076.
- LaPrade CM, et al: Aggiornamenti emergenti sul Legamento Crociato Posteriore: una revisione della letteratura attuale. Am J Sports Med 2015 [Epub ahead of print].
- Mordecai SC, et al: Trattamento delle lacerazioni meniscali: un approccio basato sull’evidenza. World J Orthop 2014; 5(3): 233-241.
- Kühle J, et al: Fratture osteocondrali dell’articolazione del ginocchio. Trauma Surgeon 2015; 118(7): 621-634.
- Balcarek P, et al: Quali rotule sono suscettibili di ridislocazione? Chirurgia del ginocchio Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22(10): 2308-2314
- Schmeling A: Aspetti attuali dell’instabilità femorale. SFA Arthroscopy Aktuell 23 2010; 23.
- Simon D, et al: Il rapporto tra lesione del legamento crociato anteriore e osteoartrite del ginocchio. Adv Orthop 2015; 2015: 928301.
- Ardern CL, et al: Il 55% di ritorno allo sport agonistico dopo l’intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore: una revisione sistematica aggiornata e una meta-analisi che include aspetti del funzionamento fisico e fattori contestuali. Br J Sports Med 2014; 48(21): 1543-1552.
PRATICA GP 2015; 10(9): 21-26
